Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom (AKS) kombinacija je kliničkih simptoma koji omogućuju sumnju na pogoršanje bolesti koronarnih arterija kod pacijenta. Sve vrste pogoršanja ishemijske bolesti srca u početnim fazama imaju sličnu kliniku, etiologiju, patogenezu, principe liječenja.

Pojam ACS omogućuje liječniku da započne liječenje prije postavljanja konačne dijagnoze, što je neophodno u izuzetno kratkom vremenu. U ovoj je fazi posebno važno odabrati pravu taktiku upravljanja pacijentom. Ako ACS prati povišenje ST segmenta na EKG-u, potrebno je što prije u potpunosti obnoviti koronarni protok krvi.

Postoje dva glavna oblika ACS s različitim EKG znakovima:

  • OKSP ST;
  • OKSBP SV.

OCS s ST elevacijom

ACS s elevacijom ST - produljena ishemija povezana s potpunom opstrukcijom jedne od koronarnih arterija. Ishemija uzrokuje neravnotežu između staničnog i izvanstaničnog sadržaja kalija, što rezultira impulsima koji povećavaju izolin.

ACS s elevacijom ST segmenta

ACSP ST je teška patologija koja završava, bez medicinske intervencije, transmuralnim MI. Ako se prohodnost zahvaćene arterije brzo obnovi, ne dolazi do nekroze srčanog mišića..

OKS bez ST elevacije

ACSN ST karakterizira razvoj ishemije u uvjetima očuvanog, ali nedovoljnog koronarnog krvotoka.

U ovom su slučaju moguće sljedeće patologije:

  • nestabilna angina (NS);
  • MI bez Q vala.

Nestabilna angina

NS - prolazno stanje. Ako se NS ne liječi, često dovodi do akutnog infarkta, teške aritmije, iznenadna smrt, mogu se pretvoriti u stabilnu anginu pektoris, ali s višom funkcionalnom klasom.

Postoje sljedeće vrste NS:

  • novonastala angina pektoris;
  • progresivna angina pektoris;
  • Prinzmetalna angina (varijanta)

MI bez Q vala

S ovom varijantom bolesti nema klasičnih EKG promjena, međutim, povećanje specifičnih parametara krvi ukazuje na smrt kardiomiocita.

Faze i stupnjevi

Sve vrste ACS - različite kliničke manifestacije pojedinog patološkog procesa - tromboza koronarnih arterija različite težine.

ACS je proces, čiji se stadiji razlikuju izmjeničnim patološkim promjenama u miokardu i odgovarajućim EKG znakovima.

  1. Najoštrija faza. U ovoj fazi dolazi do zgrušavanja trupa ili velike grane jedne od koronarnih arterija. Miokard, kao rezultat akutne ishemije, postaje hibernirajući i omamljen. Međutim, stanice srca u ovoj su fazi još uvijek žive, a postupak je potpuno reverzibilan. EKG pokazuje povišenje ST i visoko, često premašuje R val, T valove.
  2. Akutna faza. Kardiomiociti u središtu ishemijske zone počinju umirati. Na periferiji, zbog kolateralne cirkulacije, miokardijum ostaje neko vrijeme u omamljenom stanju, međutim, ako se proces nastavi, a stanice na periferiji uskoro počnu umirati, šireći zonu nekroze. Na EKG-u se pojavljuje Q val, koji se povećava kako zona nekroze raste. ST segment se postupno počinje smanjivati ​​prema izolinu, a T val postaje negativan.
  3. Subakutna faza. Širenje zone nekroze prestaje. Mrtva područja miokarda razlikuju se od preživjelih zona. ST segment vraća se u izolin. Ova faza završava kad se val T prestane produbljivati.
  4. Faza stvaranja ožiljka. Mrtvi kardiomiociti zamijenjeni su vlaknastim tkivom. Stanice miokarda koje okružuju ožiljak su hipertrofirane. T val postaje plići, Q val obično traje, ponekad postaje manje izražen.

Simptomi

ACS s elevacijom ST segmenta, koji se najčešće očituje tipičnim anginalnim napadom.

Karakterizira ga:

  • jaki bolovi presinga ili konstrikcije u retrosternalnoj regiji, pojačani laganim opterećenjem.
  • zračenje boli češće u području lijevog ramenog pojasa;
  • tahikardija i aritmija različite težine;
  • porast ili pad krvnog tlaka;
  • jaka slabost, hladan znoj;
  • često mentalna uznemirenost, strah od smrti.

Uz tipične simptome, moguće su sljedeće mogućnosti razvoja bolesti, ovisno o vodećem sindromu:

  • trbušni tip;
  • aritmijski tip;
  • astmatični tip;
  • cerebrovaskularni tip;
  • asimptomatski tip.

Klinika za ACS određuje se prema stupnju ishemije miokarda, lokalizaciji patološkog procesa, popratnoj patologiji, dobi pacijenta.

Razlozi za pojavu

Glavni uzrok ACS-a je stvaranje krvnog ugruška na mjestu puknuća aterosklerotskog plaka. Aterosklerotski plakovi s velikom rastućom jezgrom lipida i tankom membranom vezivnog tkiva podvrgavaju se puknuću. Sadržaj aterosklerotičnog plaka aktivira trombocite i kaskadu zgrušavanja, što rezultira akutnim trombom.

ACS s povišenjem ST ukazuje na prestanak protoka krvi u jednoj od koronarnih arterija zbog tromba. U velikoj većini slučajeva ovo stanje završava teškim transmuralnim infarktom miokarda. U samo malom postotku slučajeva ishod ovog stanja je NA. Stoga, kako bi se izbjegao razvoj infarkta miokarda, ovi bolesnici moraju hitno vratiti koronarni krvotok..

Stvaranje parijetalnog tromba koji ne pokriva u potpunosti lumen koronarne arterije, uslijed čega nastaje subendokardijalna ishemija miokarda, osnova je pojave ACS-a u NS i ST ACS-u..

Ako gladovanje kisikom ne dovede do smrti kardiomiocita, oni govore o NS, ali ako se razvije nekroza srčanih tkiva, onda govorimo o ST IMBP. Ova se dva stanja razlikuju biokemijskim metodama..

Dijagnostika

Ako se sumnja na ACS, stanje bolesnika počinje se smatrati hitnim, a terapijske i dijagnostičke mjere moraju se strogo provoditi prema protokolu. Sva hitna dijagnostika i liječenje obavljaju se besplatno.

Elektrokardiografija

EKG - registracija električnih potencijala koji proizlaze iz rada srca. Tijekom EKG snimanja elektrode se nanose prema posebnoj shemi. Elektrode bilježe snagu i smjer električnih impulsa, a uređaj za snimanje registrira ih na mediju, na papiru ili u elektroničkom obliku (cijena studije je 1800 rubalja).

EKG je najvažniji dijagnostički test u prehospitalnoj fazi, koji može odrediti daljnje liječenje i dijagnostičke taktike. EKG se nužno izvodi u 12 standardnih odvoda, ako je potrebno, broj odvoda se povećava.

Ako EKG otkrije povišenje ST ili akutnu potpunu blokadu grane lijevog snopa, liječnik mora odrediti daljnje taktike liječenja i dijagnostike:

  1. Ako je moguće u roku od 120 minuta od prvog kontakta s pacijentom dostaviti ga u ustanovu u kojoj postoji kardiografska oprema i osoblje sposobno za CAG i primarni PCI (perkutana koronarna intervencija), pacijent se hitno upućuje na primarno stentiranje.
  2. Ako to nije moguće, trombolitička terapija započinje u prehospitalnoj fazi, a CAG se odgađa.

Koronarna angiografija (CAG)

CAG - intravitalno snimanje koronarnih žila.

Femoralna ili radijalna arterija probija se debelom iglom kroz koju se uvodi tanki kateter. Koristeći vizualnu kontrolu, kateter se provodi što bliže koronarnim arterijama, a zatim se kroz njega ubrizgava kontrastno sredstvo (Omnipak, Ultravist). Nakon uvođenja kontrasta, snima se niz slika. Trošak postupka u Moskvi je 11-70 tisuća rubalja.

CAG u ACS-u također obavlja terapijske zadatke. Nakon koronarne angiografije izvodi se stentiranje oštećene arterije. Obnavljanje koronarnog krvotoka učinkovito prekida razvoj infarkta miokarda, što smanjuje smrtnost i poboljšava dugoročne ishode.

Nakon što se izvede CAG, postavlja se konačna dijagnoza; ne govorimo o ACS-u, već o određenom obliku IHD-a. Daljnja dijagnostika usmjerena je na rješavanje problema funkcionalnog stanja cjelokupnog srčanog sustava u određenog bolesnika, utvrđuju se taktike njegovog daljnjeg liječenja i rehabilitacije.

Ako se nakon koronarne angiografije pokaže da napad boli nije uzrokovan koronarnom patologijom, tada je dijagnoza usmjerena na otkrivanje njezinih uzroka.

Laboratorijske pretrage krvi

  • Analiza periferne krvi (cijena 650-670 rubalja). Iako rutinski testovi nisu značajni za dijagnozu, promjene ovih parametara mogu se koristiti za procjenu upalnog odgovora u miokardu uzrokovanog produljenom ishemijom..
  • Koagulogram krvi (cijena 250-1300 rubalja). Analizom se utvrđuje stanje sustava koagulacije krvi.
  • Lipidni profil u plazmi (cijena 1050-1100 rubalja).
  • Krv za markere oštećenja miokarda (CPK-MB, troponini I i T, mioglobin) u dinamici (cijena 1650-1900 rubalja).

Holter EKG nadzor

Stalno praćenje je neophodno kako bi se spriječio ponovljeni anginalni napad ((cijena 2300-3900 rubalja.).

Ehokardiografija srca

Uz pomoć sonografije određuje veličinu srca, stanje ventilnog aparata, prisutnost zatajenja srca, određuje zone hipodinamije (cijena 2500 rubalja).

Snimanje srca magnetskom rezonancom

Tehnika vam omogućuje prepoznavanje čak i beznačajnih zona nekroze u miokardu, (cijena 6000-38000 rubalja.).

Scintigrafija miokarda

Studija se provodi uz pomoć radionuklidnih tvari kako bi se provjerile zone nekroze i ishemije u miokardu, (cijena 5800 rubalja).

Kada posjetiti liječnika

Ako se pacijent pojavi na vrhuncu tjelesnog, mentalnog stresa ili dok miruje:

  • oštar pritisak, rezanje boli u retrosternalnom (ili bilo kojem drugom) području;
  • lupanje srca, aritmije;
  • nagli porast (ili pad) krvnog tlaka;
  • otežano disanje, slabost, hladan znoj;
  • mentalna uznemirenost.

Hitno potrebno:

  • stavite pacijenta u krevet;
  • dati nitroglicerin (ako krvni tlak to dopušta) pod jezik;
  • zamolite da žvačete tabletu aspirina;
  • Zovite hitnu pomoć.

Prevencija

Vrste prevencije ACS-aPreventivne akcije
Primarna prevencija ACS-a
  • napuštanje loših navika, posebno pušenja;
  • maksimalna prevencija psiho-traumatičnih situacija;
  • potrebna je dovoljna tjelesna aktivnost;
  • potrebno je stalno pratiti pokazatelje krvnog tlaka;
  • stalno nadzirati količinu šećera i kolesterola u krvi;
  • stalno se pridržavati prehrane koju je prilagodio ljekar koji dolazi
Sekundarna prevencija ACS-a
  • stalno dinamičko promatranje kardiologa;
  • stalni unos lijekova koje je propisao liječnik (neovlašteno prekidanje liječenja ili smanjenje doze lijekova je neprihvatljivo);
  • Spa tretman.

Metode liječenja

STS elevacija ACS ili akutni LBBB hitna je medicinska pomoć čiji se uspjeh određuje brzinom dijagnoze i započinjanja terapije.

Liječenje koje započinje istodobno s postavljanjem dijagnoze ima za cilj:

  • uklanjanje sindroma boli;
  • obnavljanje prohodnosti koronarnog korita;
  • uklanjanje ishemije.

Hitna terapija

Anestezija

  1. Narkotični analgetici: morfij 2 mg IV, zatim 2 mg svakih 15 minuta do ublažavanja boli.
  2. Nitroglicerin 1-2 tablete sublingvalno, sprej - 1-2 inhalacije, u nedostatku kontraindikacija (naglo smanjenje krvnog tlaka) intravenska primjena nitroglicerina u dozi od 20-200 μg / min (doza se odabire pojedinačno).

Podrška kisika - udisanje ovlaženog kisika brzinom od 2-4 l / min.

Beta-blokatori

Kod ACS-a potrebno je što prije prepisati beta-blokatore. Smanjuju broj otkucaja srca, krvni tlak, kontraktilnost miokarda, smanjujući time potrebu za kisikom u miokardu.

Koriste se samo lijekovi s dokazanom učinkovitošću:

  • bisoprolol 10 mg;
  • metoprolol 50 mg;
  • karvedilol 12,5 mg.

Antiagregacijska terapija

Kako bi se spriječilo ponavljano stvaranje tromba, svim bolesnicima propisana je dvostruka antitrombocitna terapija: aspirin bez enteričke prevlake 150-300 mg + tikagrelor (Brilinta) 180 mg.

U nedostatku tikagrelora, klopidogrel (Plavix) 300-600 mg.

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija propisana je svim bolesnicima sa ST-ACS-om, bez obzira na glavnu strategiju liječenja:

  • fondaparinuks (Arixtra) - 2,5 mg / dan
  • enoksaparin - potkožno 1 mg / kg tjelesne težine svakih 12 sati.

Obnova krvotoka u zahvaćenoj arteriji

Neposredno nakon dijagnoze ST-ACS određuje se taktika reperfuzijske terapije.

CAG nakon čega slijedi obnavljanje prohodnosti oštećene arterije

Ako je moguće, u roku od 120 minuta. nakon prvog kontakta s pacijentom, odvedite ga u bolnicu, gdje se može izvesti CAG nakon čega slijedi PCI ili CABG (premosnica koronarne arterije), tada je poželjna ova taktika. Dokazano je da dovodi do manje komplikacija i smrtnosti. Jednostavniji PCI sa stentovima češće se izvodi.

CABG je operacija na otvorenom srcu. Postoji i minimalno invazivna CABG tehnika, ali je teško izvodljiva i nezgodna kada se primijeni višestruki šantovi. Bit operacije je stvaranje dodatnog puta za protok krvi.

Indikacija za CABG je:

  • lezija glavnog trupa lijeve koronarne arterije;
  • istodobno oštećenje tri glavna trupa koronarnog sustava;
  • disfunkcija lijeve klijetke;
  • lezija arterije na mjestu bifurkacije (postavljanje stenta na takva mjesta tehnički je teško).

Trombolitička terapija (TLT)

Tromboliza se radi najkasnije 12 sati nakon početka bolesti, kasnije je ova metoda neučinkovita. Kao rezultat TLT-a, trombociti se aktiviraju, pojavljuje se velik broj malih krvnih ugrušaka, stoga se trombolitička terapija provodi zajedno s antikoagulantnom terapijom.

Kontraindikacije za TLT:

  • hemoragijski moždani udar prije manje od 6 mjeseci;
  • povijest traumatske ozljede mozga;
  • operacija u posljednja 3 tjedna,
  • gastrointestinalna krvarenja tijekom posljednjih mjesec dana;
  • seciranje aneurizme aorte;
  • brojke visokog krvnog tlaka koje se ne mogu ispraviti.

Za trombolizu se koriste:

  • Metalizirati (tenekteplaza) - koristi se za TLT u prehospitalnoj fazi, 1 put, 30-50 mg, ovisno o tjelesnoj težini.
  • Aktilize (alteplaza) - koristi se samo u bolnici u pozadini kontinuirane primjene heparina. Prvo se daje bolus od 15 mg, a zatim prelaze na kapanje. Ukupna doza lijeka je 100 mg.

Lijekovi

ACS je hitno stanje, stoga se lijekovi uglavnom koriste jednom, tijekom pružanja medicinske skrbi. Ako je potrebno, pacijent nastavlja uzimati neke lijekove i nakon konačne dijagnoze. Istodobno, lijekovi se propisuju dulje vrijeme, koncept liječenja u kardiologiji ne postoji.

Kisik za udisanje (medicinski plin)

  • Davanje plina kroz nosni kateter (4-8 L / min) ako je zasićenost kisikom manja od 90%.

Nitrati

  • nitroglicerin (0.0005 tableta sublingvalno) - 1-2 tablete pod jezikom za ublažavanje boli (cijena 16 rubalja).
  • nitroglicerin (otopina za injekciju 0,1% 10 ml), početna brzina primjene 0,5-1,0 mg / h, trajanje liječenja od 2-3 sata do 3 dana (cijena 560 rubalja).
  • Trinitrolong (folije za lijepljenje desni 1-2 mg) za ublažavanje često ponavljajućih anginoznih napada (cijena 55 rubalja).
  • Isoket-retard (tablete 20-60 mg) 40-120 mg / dan za 2 doze do ublažavanja boli (cijena 394 rubalja).

Narkotični analgetici

  • morfijuma (otopina 1% -1,0) intravenski 2,0 mg, a zatim, ako bolovi potraju, 2,0 mg svakih 15-20 minuta. prije ublažavanja boli (cijena 570 rubalja).

Beta-blokatori

  • bisoprolol (tablete 2,5-10 mg) 10 mg / dan za 1 dozu, dugoročno (cijena 245 rubalja).
  • metoprolol (tablete 50 mg, ampule 1% -5,0 ml), 50 mg / dan, dugoročno (cijena 44 rubalja)
  • karvedilol (tablete 6,25-12,5 mg) 25 mg / dan za dvije doze, dugoročno (cijena 85-90 rubalja).

Sredstva protiv trombocita

  • acetilsalicilna kiselina (tablete od 500 mg), koriste se oblici doziranja bez enteričke prevlake, uzimaju 150-300 mg / dan jednom, žvakane (cijena 5-30 rubalja).
  • tikagrelor (tablete od 90 mg), dati 180 mg jednom, a zatim 180 mg / dan za 2 doze (cijena 4500 rubalja).
  • klopidogrel (tablete 75 mg), početna doza 300 mg, doza održavanja 75 mg / dan jednom (cijena 260-743 rubalja).

Izravni antikoagulanti

  • UFH (bočice od 5000 IU), UFH se ubrizgavaju intravenozno u struji brzinom od 70 U / kg težine, ali ne više od 5000 U, a zatim kapaju 12 U / kg / h, ali ne više od 1000 U / h, daljnje imenovanje uvod je propisan pojedinačno, na temelju podataka koagulograma (cijena 350 rubalja).
  • enoksaparin (štrcaljka 0,2-0,4 ml) potkožno 1 mg / kg tjelesne težine svakih 12 sati (cijena 1400-4015 rubalja)

Trombolitici

  • tenecteplaza (Metalize) - lijek koji se koristi u prehospitalnoj fazi, ubrizgava se intravenozno, ovisno o težini pacijenta (30-50 mg), cijena - 59.000-60.000 rubalja.
  • alteplaza (Aktilize) koristi se samo u bolnici na pozadini infuzije heparina, u početku se ubrizgava 15 mg u toku, a zatim ne više od 85 mg kap po kap (cijena 17000-30000 rubalja)

Tradicionalne metode

ACS s elevacijom ST opasno je po život i zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Sve radnje liječnika opisane su po minutama u odgovarajućim protokolima, odstupanje od protokola je neprihvatljivo. Narodni lijekovi za ACS se ne koriste.

Kasnije, kada se postavi konačna dijagnoza i stanje pacijenta stabilizira, možda će se kao dodatna terapija primijeniti neki biljni lijekovi:

  • infuzija komorača: 10 gr. plodovi komorača preliju se s 200 ml vode i zagriju u vodenoj kupelji. Inzistirati 8-10 sati. Uzimati 30 ml / dan za 3 doze;
  • dekocija lišća koprive: osušeni listovi koprive preliju se vodom (100 ml na 1 žlicu bilja), drže na vatri bez ključanja 15 minuta, 200 ml / dan za 4 doze.
  • Infuzija gloga: 2 žlice voća uliju se u litarsku termosicu i preliju vrućom vodom, inzistiraju 8-10 sati, uzimaju 200 ml / dan (2-3 tjedna).

Ostale metode

U ACS-u se ne koriste alternativni tretmani. Kada stanje pacijenta postane stabilno, mogu se koristiti sljedeće tehnike:

Hemisorpcija i plazmafereza.

Metoda se koristi kada složena terapija nestabilne angine pektoris ne daje rezultate.

Istodobno se napominje:

  • poboljšanje reoloških parametara krvi;
  • smanjenje broja aterogenih frakcija lipida;
  • smanjena sklonost krvi ka trombu.

Obično se provode 3-4 postupka s tjednom pauzom između njih.

Ultraljubičasto zračenje krvi

U sterilnim uvjetima krv se uzima iz vene pacijenta i stavlja u kivetu aparata, gdje je izložena ultraljubičastom zračenju. Tada se krv ubrizgava u venu pacijenta

Postiže se pozitivan učinak:

  • smanjenje viskoznosti krvi;
  • suzbijanje koagulacije i aktiviranje antikoagulantne aktivnosti krvi.

U intervalima od dana izvodi se 3-5 postupaka

Intravensko lasersko zračenje krvi

U venu je umetnuta igla na koju je povezan svjetlosni vodič s uređaja koji se pokreće u traženom načinu rada.

Kao rezultat postupka:

  • smanjuje viskoznost krvi;
  • sadržaj aterogenih lipida u plazmi se smanjuje;
  • pada agregacija trombocita;
  • povećava se antioksidativna aktivnost krvi.

Kurs 3-5 sesija svaki drugi dan

Moguće komplikacije

ACS, posebno s povišenjem ST segmenta, ozbiljno je stanje koje zahtijeva hitnu terapiju.

Ako se ova pomoć ne pruži, tada se mogu razviti stanja opasna po život:

  • iznenadna koronarna smrt;
  • kardiogeni šok;
  • akutno zatajenje lijeve klijetke (plućni edem);
  • razvoj teških aritmija.

No čak i ako pacijent s ACS-om s povišenjem ST-segmenta preživi, ​​razvit će se opasna kronična stanja (teški CCH, teška bolest koronarnih arterija, ponavljajuće aritmije), što može dovesti do invaliditeta i smrti..

"Kliničke smjernice" Akutni infarkt miokarda s elektrokardiogramom elevacije ST segmenta "(odobreno od Ministarstva zdravstva Rusije)

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

S LIFTING ST SEGMENTOM ELEKTROKARDIOGRAMA

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2016 (revizija svake 3 godine)

- Društvo specijalista za kardiologiju u hitnim slučajevima

- akutni koronarni sindrom

- Infarkt miokarda s elevacijom ST

- perkutana koronarna intervencija

- primarna perkutana koronarna intervencija

- spašavanje perkutane koronarne intervencije

AB - aterosklerotski plak

ABC - aktivirano vrijeme zgrušavanja krvi

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni tlak

ASA - acetilsalicilna kiselina

APTT - aktivirano djelomično vrijeme tromboplastina

Blokatori receptora trombocita GP IIb / IIIa - blokatori trombocitnih glikoproteina IIb / IIIa

VGN - gornja granica norme

SCD - iznenadna srčana smrt

VT - ventrikularna tahikardija

ACE inhibitori - inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin

IHD - ishemijska (koronarna) bolest srca

Mehanička ventilacija - umjetna ventilacija pluća

MI - infarkt miokarda

STEMI - infarkt miokarda s trajnim EKG-om elevacije ST segmenta

BMI - indeks tjelesne mase

CA - koronarne arterije

CAG - koronarna angiografija

CT - računalna tomografija

CABG - presađivanje koronarne arterije

LA - plućna arterija

HDL - lipoprotein velike gustoće

LH - plućna hipertenzija

LV - lijeva klijetka

LCA - lijeva koronarna arterija

LDL - lipoprotein male gustoće

LNPG - lijeva grana snopa

SN CPK - SN frakcija kreatin fosfokinaze

IVS - interventrikularni septum

INR - međunarodni normalizirani omjer

MRI - Magnetska rezonancija

MS - metabolički sindrom

ne-Q-MI - MI bez Q vala na EKG-u

LMWH - heparin niske molekularne težine

UFH - nefrakcionirani heparin

ACS - akutni koronarni sindrom

ST-ACS - ACS bez EKG elevacije ST segmenta

ST ACS - ACS s EKG s elevacijom ST segmenta

RV - desna klijetka

PNPG - grana desnog snopa

PET - Pozitronska emisiona tomografija

RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sustav

RF - Ruska Federacija

SBP - sistolički krvni tlak

DM - dijabetes melitus

SMP - hitna pomoć

VF - zatajenje srca

KVB - kardiovaskularne bolesti

TLT - trombolitička (fibrinolitička) terapija

TP - treperenje atrija

TFN - tolerancija vježbanja

PE - TE plućne arterije

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

EF - frakcija izbacivanja LV

VF - ventrikularna fibrilacija

FC - funkcionalna klasa

FN - tjelesna aktivnost

AF - atrijalna fibrilacija

RF - faktori rizika

LDL kolesterol - LDL kolesterol

CHF - kronično zatajenje srca

PCI - perkutane koronarne intervencije: medicinske intervencije na koronarnim arterijama, provode se perkutanim kateterom (obično se radi transluminalna balonska angioplastika, češće s ugradnjom stenta - stentiranje).

EIT - elektro-pulsna terapija

EKG - elektrokardiografija (-mm, -th, -th, -th)

ES - električna stimulacija srca

BiPAP - podrška za pozitivni tlak u dvije razine (podrška u dvije razine s pozitivnim pritiskom)

HbA1c - glikozilirani hemoglobin

MDRD - Modifikacija prehrane za bubrežne bolesti

Q-MI - MI s Q valom na EKG-u

Pojmovi i definicije

Goli metalni stent - stent koji je čelični okvir izrađen od biološki inertnog materijala.

Infarkt miokarda bez trajnih povišenja ST segmenta - infarkt miokarda, u kojem u ranim fazama bolesti nema trajnih (u trajanju duljem od 20 minuta) povišenja ST segmenta na EKG.

Infarkt miokarda Q vala - infarkt miokarda s abnormalnim Q valovima u najmanje dva susjedna EKG odvoda.

Infarkt miokarda bez Q vala - infarkt miokarda kada abnormalni Q valovi na EKG-u nisu formirani.

Presađivanje koronarne arterije je zaobilazni postupak koji poboljšava protok krvi distalno od hemodinamski značajne stenoze koronarne arterije. Ovisno o tehnici, uključuje koronarnu arteriju, mliječno-koronarnu i druge vrste premosnice.

Akutni koronarni sindrom - bilo koja skupina kliničkih znakova ili simptoma koji upućuju na akutni infarkt miokarda ili nestabilnu anginu.

Akutni koronarni sindrom s perzistentnim povišenjima ST-segmenta - nedavni klinički znakovi ili simptomi ishemije miokarda u kombinaciji s prisutnošću trajnih povišenja ST-segmenta u najmanje dva susjedna EKG odvoda. Uključuje infarkt miokarda s trajnim povišenjima segmenta ST i nestabilnom anginom.

Akutni infarkt miokarda - znakovi nekroze kardiomiocita u kliničkom okruženju, što upućuje na prisutnost akutne ishemije miokarda.

Akutna nekroza kardiomiocita - povećanje i / ili smanjenje razine biomarkera nekroze miokarda u krvi (po mogućnosti srčanog troponina), koja barem jednom premašuje 99. percentil vrijednosti kod zdravih osoba.

Primarna perkutana koronarna intervencija metoda je reperfuzijskog liječenja akutnog koronarnog sindroma s trajnim povišenjima ST segmenta na EKG-u, kada je prva mjera za obnavljanje prohodnosti koronarne arterije perkutana koronarna intervencija.

"Pripremljena" perkutana koronarna intervencija metoda je reperfuzijskog liječenja akutnog koronarnog sindroma s trajnim povišenjima segmenta ST na EKG-u, kod koje se prije primarne perkutane koronarne intervencije daje puna ili polovina doze fibrinolitika, ponekad u kombinaciji s blokatorom glikoproteina IIb / IIIa. Trenutno se ne preporučuje.

Perkutana koronarna intervencija "spašavanje života" - hitna perkutana koronarna intervencija nakon neuspješne trombolitičke terapije.

Stent za eluciju lijekova - stent, s čije se površine oslobađa antiproliferativna tvar, koja sprečava stvaranje neointima i time pridonosi smanjenju težine procesa restenoze.

Trombolitička terapija metoda je reperfuzijskog liječenja akutnog koronarnog sindroma s trajnim povišenjima ST segmenta na EKG-u, kada se medicinsko obnavljanje prohodnosti začepljene koronarne arterije vrši parenteralnom primjenom fibrinolitičkog lijeka, obično u kombinaciji s antiagregacijskim sredstvima i antikoagulansom.

Farmakoinvazivni pristup je metoda reperfuzijskog liječenja akutnog koronarnog sindroma s trajnim povišenjima ST segmenta na EKG-u, kada se provodi trombolitička terapija i dijagnostička koronarna angiografija sljedećih dana u svih bolesnika s namjerom stentiranja stenoze povezane s infarktom.

Perkutana koronarna intervencija je obnavljanje krvotoka u stenotičnom dijelu koronarne arterije pomoću perkutanog uvođenja uređaja potrebnih za to. Uključuje perkutanu balonsku angioplastiku, koronarno stentiranje i druge rjeđe tehnike. Tipično, ako nije drugačije naznačeno, perkutana koronarna intervencija podrazumijeva se pod koronarnim stentiranjem.

1. Kratke informacije

Akutni koronarni sindrom (ACS) izraz je za razdoblje pogoršanja bolesti koronarnih arterija (CAD) kada bilo koja skupina kliničkih znakova ili simptoma sugerira akutni infarkt miokarda (MI) ili nestabilnu anginu. Uključuje koncepte "akutnog infarkta miokarda", "infarkta miokarda s EKG-om za elevaciju ST segmenta (STEMI)", "MI bez EKG-a za elevaciju ST segmenta", MI koji se dijagnosticira promjenama enzima, drugim biomarkerima, kasnim EKG znakovima, i nestabilna angina.

Pojam "ACS" uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da pitanje korištenja nekih aktivnih metoda liječenja, posebno TLT-a, treba brzo riješiti, često prije konačne dijagnoze MI. Utvrđeno je da se u mnogim aspektima priroda i hitnost intervencije za obnavljanje koronarne perfuzije određuje položajem ST segmenta u odnosu na izoelektričnu liniju na EKG-u - kada je ST segment pomaknut prema gore (ST elevacija) - koronarna angioplastika metoda je odabira za obnavljanje koronarnog krvotoka, ali ako je nemoguće izvršiti je u odgovarajuće vrijeme je učinkovito i, u skladu s tim, prikazan je TLT. Treba hitno izvršiti obnavljanje koronarnog krvotoka u NSTE-ACS.

Povišenje segmenta ST obično je posljedica transmuralne ishemije miokarda i događa se u prisutnosti potpune okluzije jedne od glavnih koronarnih arterija koronarne arterije. U tim se slučajevima MI obično razvija i naziva se STEMI..

1.2. Etiologija i patogeneza

EKG ST-ACS obično je posljedica okluzivne koronarne tromboze. Tromb se najčešće javlja na mjestu puknuća takozvanog osjetljivog (nestabilnog) aterosklerotskog plaka (A) B s velikom lipidnom jezgrom, bogatom upalnim elementima i prorijeđenom sluznicom, međutim, stvaranje okluzivnog tromba moguće je i na endotelijalnom defektu (erozija) CA preko AB. U većini slučajeva, začepljenje se razvija na mjestu hemodinamski beznačajne CA stenoze..

U bolesnika s CA s ACS-om obično se pronađe nekoliko osjetljivih AB, uklj. imajući suze. Zbog visokog rizika od ponovljenih koronarnih okluzija u liječenju ovih bolesnika, lokalne učinke na području AB, koji su uzrokovali razvoj kliničke slike ACS-a, treba kombinirati s općim terapijskim mjerama usmjerenim na smanjenje vjerojatnosti tromboze..

Tromb može biti izvor embolije u distalnom vaskularnom koritu srca. Embolizacija mikrovaskula miokarda sama po sebi može dovesti do stvaranja malih žarišta nekroze. Uz to, mali emboli sprečavaju obnavljanje opskrbe miokarda krvlju (reperfuzija) nakon uklanjanja okluzije velike koronarne arterije..

Posljedica MI je proces preuređivanja srca. Stvaranje žarišta nekroze u miokardu popraćeno je promjenom veličine, oblika i debljine stijenke LV, a sačuvani miokard doživljava povećani stres i podvrgava se hipertrofiji. Crpna funkcija LV koja je promijenila oblik pogoršava se, a to pridonosi razvoju zatajenja srca. Najizraženiji oblik pregradnje LV u opsežnom MI povezan je s nastankom aneurizme stijenke LV.

Nedavno je predloženo razlikovanje drugih vrsta infarkta miokarda koje se razlikuju u mehanizmima razvoja (prilozi G1, G2 i G3).

ICD 10 kodovi ne omogućuju nam pouzdanu identifikaciju bolesnika sa ST-ACS i STEMI. Konkretno, kod transmuralnog infarkta miokarda, ne uvijek (iako često) u ranim fazama bolesti, postoji trajni porast ST EKG segmenta. Mehanizam nastanka i veličina ponavljajućeg MI nisu razmatrani u ICD 10. U različitim zemljama incidencija STEMI varira, a prema registrima s najcjelovitijim pokrivanjem stanovništva u Europi i Sjedinjenim Državama trenutno je oko 70 na 100 000 stanovnika godišnje. Iako se na pozadini široko rasprostranjenog uvođenja suvremenih pristupa u upravljanje pacijentima (prvenstveno pravodobnim reperfuzijskim liječenjem), smrtnost od STEMI smanjuje, prema nacionalnim registrima u Europi, smrtnost u bolnicama varira od 6 do 14%, smrtnost za 6 mjeseci može premašiti 12%, a za 5 godina doseći 20%. U bolesnika s teškim manifestacijama bolesti i ozbiljnom popratnom patologijom prognoza je još nepovoljnija.

1.4. Kodiranje ICD-10

Akutni infarkt miokarda (I21)

I21.0 - Akutni transmuralni infarkt miokarda prednjeg zida

I21.1 - Akutni transmuralni infarkt miokarda donjeg zida

I21.2 - Akutni transmuralni infarkt miokarda drugih navedenih lokalizacija

I21.3 - Akutni transmuralni infarkt miokarda, nespecificiran

I21.4 - Akutni subendokardni infarkt miokarda

I21.9 - Akutni infarkt miokarda, nespecificiran

Ponavljajući infarkt miokarda (I22)

I22.0 - Ponavljajući infarkt miokarda prednjeg zida

I22.1 - Ponavljajući infarkt miokarda donjeg zida

I22.8 - Ponavljajući infarkt miokarda drugog određenog mjesta

I22.9 - Ponavljajući infarkt miokarda, mjesto nije određeno

Ostali oblici akutne bolesti koronarnih arterija (I24)

I24.0 - Koronarna tromboza, koja ne dovodi do infarkta miokarda

I24.8 - Ostali oblici akutne ishemijske bolesti srca

ST-ACS dijagnosticira se u bolesnika s anginalnim napadom ili drugim neugodnim senzacijama (nelagoda) u prsima i trajnom (koja traje najmanje 20 minuta) povišenjem ST segmenta ili "novom" (novonastalom) blokadom LHBH na EKG-u. U pravilu, u onim slučajevima kada bolest započne u bolesnika sa STEACS-om, kasnije postoje znakovi nekroze miokarda. Pojava znakova nekroze znači da je u bolesnika razvio MI. Izraz "MI" odražava smrt (nekrozu) stanica srčanog mišića (kardiomiociti) kao rezultat ishemije (Dodaci G1, G2) [1].

Izraz "ACS" koristi se kada su dijagnostičke informacije još uvijek nedovoljne za konačnu prosudbu o prisutnosti ili odsutnosti žarišta nekroze u miokardu. Sukladno tome, ACS je radna dijagnoza u prvim satima i danima bolesti, dok se koncepti "MI" i "nestabilna angina" (ACS koji nisu završili pojavom znakova nekroze miokarda) zadržavaju za uporabu u formuliranju konačne dijagnoze.

Ako se u bolesnika s ACS-om koji imaju trajna povišenja ST na početnom EKG-u pronađu znakovi nekroze miokarda, ovo se stanje naziva STEMI. U budućnosti, ovisno o EKG uzorku, vršnoj aktivnosti enzima i / ili ovim metodama koje bilježe kretanje srčanog zida, MI se može pokazati velikim žarišnim, malofokalnim, s Q valovima, bez Q valova itd. U MI s dubokim Q valovima, posebno kada se stvaraju QS valovi, nekroza je obično transmuralne prirode, zahvatajući cijelu debljinu stijenke LV u određenom području. Kod infarkta miokarda bez stvaranja patološkog Q vala češće se pronalaze oštećenja subendokardijalnih slojeva srčanog zida. Obično je nekroza s Q-MI veća nego kod ne-Q-MI. S tim u vezi, ne-Q-IM se ponekad tumači kao "malofokusno", a Q-IM kao "velikofokalno". Međutim, pri patomorfološkom pregledu veličina nekroze kod ne-Q-MI može biti usporediva po veličini s Q-MI. Ne postoje jasne morfološke razlike u veličini između "malih fokalnih" i "velikih fokalnih" MI..

EKG NSTE-ACS češće završava pojavom Q valova nego NSTE-ACS, posebno u prirodnom tijeku bolesti.

Stoga je ACS vrlo raznolik u pogledu svojih EKG karakteristika i morfoloških ishoda. EKG promjene u početnoj fazi ne predodređuju konačnu dijagnozu. Međutim, omogućuju nam odgovor na temeljno važno pitanje: je li u ovom slučaju naznačen hitni početak reperfuzijske terapije??

Časopisi IM. Na temelju kliničkih, morfoloških i drugih znakova, pomirbeni dokument koji je usvojio niz međunarodnih kardioloških zajednica 2007. godine predlaže da se tijek infarkta miokarda podijeli u nekoliko razdoblja:

1. razvoj MI - od 0 do 6 sati;

2. AMI - od 6 sati do 7 dana;

3. zacjeljivanje (ožiljak) MI - od 7 do 28 dana;

4. izliječeni MI - od 29. dana.

Relativnost ove podjele je očita, ali može biti korisna u statističke i istraživačke svrhe..

Podrazumijeva se da se ponavljajući MI razvio nakon 28 dana od prethodnog. Ako je to razdoblje manje, onda govorimo o rekurentnom infarktu miokarda..

- U dijagnozi STEACS-a preporučuje se oslanjanje na podatke iz povijesti bolesti, prisutnost čimbenika rizika (RF) bolesti koronarnih arterija, značajke akutnih manifestacija bolesti, prirodu promjena na EKG-u i, u nekim slučajevima, podatke o lokalnoj kontraktilnoj funkciji ventrikula srca [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Druge metode ispitivanja potrebne su za potvrđivanje ishemije miokarda s nedovoljnim informacijskim sadržajem EKG-a, isključenje bolesti sa sličnim kliničkim simptomima, utvrđivanje MI i procjenu (raslojavanje) rizika od nepovoljnog tijeka bolesti.

2.1. Prigovori i anamneza

- U dijagnozi se preporučuje oslanjanje na karakteristične kliničke manifestacije, prije svega - na značajke sindroma boli (tipično osjećaj kompresije ili pritiska iza prsne kosti; priroda boli slična je napadu angine pektoris, ali se razlikuje po snazi ​​i trajanju; priroda boli je raznolika - kompresivna, pritiskajuća, peckanje, ponekad opisano kao nelagoda; u većini slučajeva ne prestaje u potpunosti uzimanjem nitroglicerina, a ponekad ponovljenim injekcijama opojnih analgetika; intenzitet sindroma boli može varirati od blagog do neizdrživog; bol može biti valovita i traje od 20 minuta do nekoliko sati ; bol može zračiti u lijevu ruku, lijevo rame, grlo, donju čeljust, epigastrij, itd.) [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Atipični oblici STEMI uključuju astmatičnu varijantu, abdominalnu varijantu, aritmijsku varijantu, cerebrovaskularnu varijantu, kao i asimptomatski (bezbolni) oblik.

2.2. Sistematski pregled

- Preporučuje se fizički pregled kako bi se utvrdili simptomi kako bi se procijenila prisutnost i težina drugih bolesti koje izazivaju ili kompliciraju tijek infarkta miokarda i mogu utjecati na izbor pristupa liječenju, procijeniti prisutnost komplikacija infarkta miokarda i pomoći u diferencijalnoj dijagnozi [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

2.3. Laboratorijske metode istraživanja

- Preporuča se utvrditi razinu biokemijskih biljega oštećenja kardiomiocita u krvi, po mogućnosti srčanog troponina T ili I [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Pored srčanog troponina, samo određivanje mase MV-CPK zadržava klinički značaj (njegova razina u krvi nakon MI smanjuje se brže od srčanog troponina, što može omogućiti točnije prosudbu vremena oštećenja miokarda i ranih recidiva MI). Privremeni porast razine srčanog troponina u krvi ukazuje na nekrozu kardiomiocita, bez obzira na uzrok, što može biti povezano i s primarnim ograničenjem koronarnog krvotoka i s drugim, uključujući nekardiološke čimbenike (prilozi G1, G2, G3). Povećanje razine srčanog troponina iznad 99. percentila u zdravih osoba u uvjetima koji ukazuju na prisutnost ishemije miokarda indikativno je za akutni MI.

- Preporučuje se vađenje krvi u akutnoj fazi bolesti kako bi se odredili biokemijski biljezi oštećenja kardiomiocita. U tom slučaju ne treba čekati rezultate prije početka reperfuzijskog tretmana [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: U ST-ACS, promjena razine biomarkera u krvi koristi se za otkrivanje akutnog infarkta miokarda, ali ne utječe na odluku o provođenju reperfuzijske terapije.

2.4. Instrumentalne metode istraživanja

- Preporuča se snimanje EKG-a u najmanje 12 odvoda u stanju mirovanja kod svih pacijenata sa sumnjom na ACS [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentar: STEMI karakterizira pojava ST elevacije u najmanje dva uzastopna odvoda, što se procjenjuje na razini J-točke od 30,2 mV u muškaraca ili 30,15 mV u žena u odvodima V2-V3 i / ili 30,1 mV u ostalim odvodima (u slučajevima kada nema blokade LPH i hipertrofije lijeve klijetke). Važna dijagnostička tehnika je usporedba s EKG-om snimljenim prije početka stvarnog koronarnog napada. Stoga biste se trebali potruditi da vam bude na raspolaganju prethodni EKG. Važno je zapamtiti da se povišenje segmenta ST može primijetiti, ne samo kod MI, već i kod sindroma rane repolarizacije, potpune blokade LBBH, opsežnih cicatricialnih promjena u miokardu (kronična aneurizma LV), perikarditisa, Brugada sindroma itd. (Dodatak D5). Stoga bi se dijagnoza infarkta miokarda trebala temeljiti na kompleksu znakova i uvijek korelirati s kliničkom slikom bolesti..

- Preporuča se snimanje EKG-a u roku od 10 minuta na mjestu prvog kontakta s medicinskim radnikom (obično prehospitalnim) i odmah ga protumačiti od strane kvalificiranog liječnika [2–4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se upotreba dodatnih EKG odvoda (V7 - V9) kod pacijenata sa sumnjom na inferiorni bazalni infarkt miokarda i V3R i V4R ako se sumnja na MI desne klijetke [2 - 4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

Komentar: Za odvode V7 - V9, povišenje ST od 30,05 mV je dijagnostičko (30,1 mV u muškaraca mlađih od 40 godina). U teškim slučajevima moguće je registrirati EKG u drugim vodovima (2 rebra više, itd.). Depresija ST segmenta> 0,1 mV u 8 ili više elektroda s povišenjem segmenta ST u olovnom aVR i / ili V1 sugerira leziju lijevog trupa koronarne arterije ili višestruku leziju lijevog koronarnog sustava.

- Preporučuje se bolesnicima sa sumnjom na inferiorni bazalni infarkt miokarda, preporučuje se upotreba dodatnih EKG odvoda V7 - V9, u slučaju sumnje na MI - V3R i V4R desne klijetke [2 - 4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Preporučuje se rano započinjanje praćenja EKG-a u bolesnika sa sumnjom na STEMI [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Echocardiography (EchoCG) preporučuje se u nejasnim slučajevima radi razjašnjenja dijagnoze, ali njezina primjena ne bi trebala odgoditi prijevoz pacijenta do koronarne angiografije (CAG) [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

Komentar: Identifikacija lokalnih kršenja kontraktilnosti LV (i često RV) na pozadini odgovarajuće kliničke slike važan je znak žarišnih oštećenja miokarda. Istodobno, lokalni poremećaji kontraktilne funkcije klijetki srca mogu se primijetiti i kod ozbiljne ishemije koja nije dovela do razvoja nekroze, na primjer, kod nestabilne angine pektoris, kao i u slučaju cicatricialnih lezija nakon prethodnog MI. EchoCG je neophodan za procjenu funkcije i geometrije LV, kao i za prepoznavanje komplikacija poput tromboze šupljine, puknuća srca, disfunkcije ventila, posebno mitralne regurgitacije, RV MI, perikarditisa. Uloga ultrazvuka u dijagnozi disekcije aorte i plućne embolije je bitna. Procjena dinamike lokalne i globalne funkcije srca pomaže u razjašnjavanju učinkovitosti liječenja i prognoze.

Scintigrafija miokarda s 99mTc-pirofosfatom dodatna je dijagnostička metoda koja je indicirana za provjeru nekroze miokarda uglavnom u slučajevima kada postoje značajne poteškoće u tumačenju promjena EKG-a zbog prisutnosti bloka snopa, paroksizmalnih poremećaja srčanog ritma ili znakova prošlih MI.

Kompjuterizirana tomografija nije jedna od standardnih metoda ispitivanja u akutnom razdoblju infarkta miokarda. Međutim, može biti korisno za diferencijalnu dijagnozu ako druge metode nisu dovoljno informativne (disekcija aorte, PE, pneumotoraks, pleuritis itd.).

Snimanje magnetskom rezonancom najbolja je metoda za razjašnjavanje mjesta i opsega lezije, čak i s relativno malom veličinom lezije (žarišta) nekroze. Omogućuje razlikovanje ishemijske ili upalne prirode (miokarditis) prirode lezije, referentna je metoda za trodimenzionalnu procjenu morfologije i funkcije srčanih komora, kao i procjenu ventilnog aparata. Dodatna prednost metode je odsutnost izlaganja zračenju. Međutim, tehničke poteškoće u primjeni ograničavaju njezinu uporabu u najakutnijem razdoblju bolesti..

2.5. Stratifikacija rizika

- Preporučuje se raslojavanje rizika od nepovoljnog ishoda radi kumulativne procjene povijesti bolesti, kliničkih podataka, EKG-a, ehokardiografije, rezultata određivanja srčanog troponina u krvi, bubrežne funkcije (izračunate vrijednosti klirensa kreatinina ili brzine glomerularne filtracije) [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: TIMI skala za procjenu rizika najjednostavnija je za uporabu, međutim GRACE ljestvica omogućuje precizniju procjenu prognoze bolesti (Dodatak D6). Jedna od njegovih mogućnosti omogućuje provođenje slojevitosti rizika nakon hospitalizacije, a druga - po otpustu iz bolnice. Nova ljestvica GRACE 2.0 karakterizira prognozu bolesti tijekom sljedeće 3 godine bez preliminarnog izračuna zbroja bodova. Još jedna značajka ove ljestvice je mogućnost korištenja kod pacijenata s još nepoznatom razinom kreatinina u krvi i Killip klase. Da biste koristili skalu GRACE 2.0, potreban vam je kalkulator koji se nalazi na Internetu na http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f.

3.1. Liječenje lijekovima

3.1.1. Ublažavanje boli i uklanjanje anksioznosti

- Za ublažavanje boli preporuča se korištenje intravenskog opojnog analgetika, po mogućnosti morfija ** [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Ako anginalni napad ne popusti u roku od nekoliko minuta nakon prestanka djelovanja provocirajućeg čimbenika (tjelesne aktivnosti) ili ako se razvije u mirovanju, bolesnik treba uzimati nitroglicerin ** u dozi od 0,4-0,5 mg u obliku tableta pod jezikom ili aerosolom sprej). Ako simptomi potraju i nakon 5 minuta, a lijek se podnosi na zadovoljavajući način, preporučuje se ponovna upotreba. Ako se bolovi ili nelagoda u prsima, koji se smatraju njihovim ekvivalentima, zadrže 5 minuta nakon ponovnog uzimanja nitroglicerina, odmah morate nazvati EMS i ponovno uzeti nitroglicerin. Iznimka se može napraviti samo u slučajevima kada je za ublažavanje anginoznog napada kod određenog pacijenta obično potrebno uzeti nekoliko doza nitroglicerina i pod uvjetom da se ozbiljnost i trajanje sindroma boli nisu promijenili.

Osim ublažavanja boli, morfij pomaže smanjiti strah, uzbuđenje, smanjuje simpatičku aktivnost, povećava tonus vagusnog živca, smanjuje rad disanja, uzrokuje širenje perifernih arterija i vena (ovo posljednje je posebno važno kod plućnog edema). Doza potrebna za adekvatno ublažavanje boli ovisi o individualnoj osjetljivosti, dobi i veličini tijela. Prije upotrebe, 10 mg morfin hidroklorida ili sulfata razrijedi se u najmanje 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili destilirane vode. U početku treba polako ubrizgavati 2-4 mg lijeka IV. Ako je potrebno, uvod se ponavlja svakih 5 do 15 minuta s 2 do 4 mg dok se ne pojave ublažavanje boli ili nuspojave koje ne dopuštaju povećanje doze. Lijekovi se ne smiju koristiti za sprečavanje komplikacija opojnih analgetika.

- Preporučuje se upotreba sredstva za smirenje kod bolesnika s znakovima ozbiljne tjeskobe i uznemirenosti [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

Komentari: Da bi se smanjio strah, obično je dovoljno stvoriti mirno okruženje i ubrizgati opojni analgetik. Uz ozbiljno uzbuđenje mogu biti potrebni sredstva za smirenje (na primjer, diazepam ** IV 2,5 - 10 mg). Odgovarajući stil ponašanja osoblja, pojašnjenje dijagnoze, prognoza i plan liječenja važni su za pacijentovu emocionalnu udobnost. U bolesnika s trajnom anksioznošću i oštećenim ponašanjem, kao i simptomima odvikavanja od ovisnosti o nikotinu, razborito je koristiti sredstva za smirenje (minimalne doze derivata benzodiazepina tijekom ograničenog vremenskog razdoblja). Za ozbiljne simptome povezane s povlačenjem nikotina, možda će biti potrebna nadomjesna terapija. Uz uzbuđenje i delirij, IV haloperidol je prilično učinkovit i siguran. Perceptualne promjene, posebno nakon primjene fibrinolitičkog sredstva, sumnjive su na intrakranijalno krvarenje, što bi trebalo isključiti prije sedacije.

3.1.2. Antitrombotičko liječenje

- Terapija kisikom preporučuje se pacijentima s zasićenjem kisika u krvi od 10 μg / min. Ako je neučinkovita, brzina infuzije povećava se za 10-15 mcg / min svakih 5-10 minuta dok se ne postigne željeni učinak. Ako ciljna razina smanjenja krvnog tlaka nije postignuta, čak ni povećanjem brzine infuzije nitroglicerina ** na 200 μg / min, od lijeka treba napustiti. Nema uvjerljivih dokaza o upotrebi nitrata u nekompliciranim STEMI-ima. Ako arterijska hipotenzija spriječi primjenu odgovarajućih doza beta blokatora ili ACE inhibitora, uporaba nitrata može se prekinuti.

- Oralna primjena beta blokatora preporučuje se svim pacijentima sa STEMI koji nemaju kontraindikacije [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

Komentari: U ranim fazama STEMI-ja bitno je odabrati prihvatljivu dozu lijeka, koja ne smije biti prevelika kada postoji rizik od komplikacija (posebno prisutnosti zatajenja srca). O dovoljnosti doze obično se sudi prema željenom pulsu. Noću u mirovanju ne bi trebao biti niži od 44 - 46 otkucaja u minuti. Apsolutne kontraindikacije za uporabu beta-blokatora kod STEMI: kardiogeni šok, teška opstruktivna plućna bolest u akutnoj fazi, atrioventrikularni (AV) blok II - III stadij. u bolesnika bez funkcionalnog umjetnog elektrostimulatora srca, alergije. Relativne kontraindikacije: kliničke manifestacije HF, dokazi o niskom srčanom volumenu, sistolički krvni tlak 0,24 sek, povijest opstruktivne plućne bolesti, prisutnost čimbenika rizika za kardiogeni šok. U bolesnika sa značajnim oštećenjem kontraktilnosti LV, liječenje treba započeti s minimalnim dozama beta blokatora. U prisutnosti trajne tahikardije, poželjno je provesti ehokardiografiju prije primjene β-blokatora. Ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore u ranim fazama STEMI-ja, mogućnost njihovog propisivanja treba redovito preispitivati. Razumno je započeti s titriranjem doze lijeka za oralnu primjenu 24 - 48 sati nakon nestanka teške bradikardije, arterijske hipotenzije, ozbiljne HF, AV blokade.

- Oralna primjena beta-blokatora preporučuje se za STEMI u bolesnika sa zatajenjem srca (HF) ili smanjenom frakcijom izbacivanja (EF) lijeve klijetke (LV) [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Intravenska primjena beta blokatora preporučuje se za STEMI u bolesnika s povišenim krvnim tlakom, tahikardijom i bez znakova HF-a [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

Intravenska primjena beta-blokatora se ne preporučuje za STEMI, ne preporučuje se pacijentima s arterijskom hipotenzijom ili zatajenjem srca [2-4].

Snaga preporuke III (razina dokaza B).

- Preporučuje se uporaba verapamila ** u slučaju netolerancije na beta-blokatore u bolesnika bez HF, smanjenog LVEF i drugih kontraindikacija za sekundarnu prevenciju MI [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

Komentari: Široka uporaba blokatora kalcijevih kanala u STEMI vjerojatno će pogoršati ishode bolesti i stoga se ne preporučuje. Verapamil ili diltiazem smiju se primjenjivati ​​samo u odsutnosti simptoma zatajenja srca, značajne kontraktilne disfunkcije LV, poremećene provodljivosti sinatrija i AV i bradiaritmija. Ako se angina pektoris ili hipertenzija ne mogu kontrolirati drugim sredstvima, uz beta-blokatore moguće je koristiti derivate dihidropiridina dugog djelovanja.

- Preporuča se započeti s titracijom doze ACE inhibitora u prva 24 sata STEMI-ja u bolesnika sa zatajenjem srca, smanjenim LVEF-om, dijabetesom melitusom ili prednjim infarktom miokarda [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Općenito načelo liječenja je postupno povećavanje (titriranje) doze na preporučenu (ciljnu) dozu, što prema kliničkim studijama daje pozitivan učinak na prognozu, a ako to nije moguće, na maksimalno podnošljivu (Dodatak D7). Kontraindikacije za početak primjene ACE inhibitora: sistolički krvni tlak 40% u kombinaciji sa zatajenjem srca ili dijabetesom melitusom, pod uvjetom da nema zatajenja bubrega i hiperkalemije [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

Komentari: U većini slučajeva s titracijom doze može se započeti na dan 3-14 bolesti, pod uvjetom da je razina kreatinina u krvi u muškaraca bila 1 mmol / L [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

Komentari: Primjena "polarizirajućih smjesa" koje sadrže glukozu, kalij i inzulin, kao i soli magnezija u bolesnika bez hipomagnezijemije, nije korisna i ne preporučuje se.

- Preporučuje se utvrđivanje razine lipida u krvi natašte što je prije moguće, po mogućnosti u prva 24 sata nakon hospitalizacije [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se započeti ili nastaviti liječenje visokom dozom statina (posebno atorvastatina ** u dnevnoj dozi od 80 mg), bez obzira na početnu razinu kolesterola, ako za njih nema kontraindikacija i ako se visoke doze statina dobro podnose [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- U bolesnika s hiperglikemijom u akutnoj fazi bolesti preporučuje se održavanje koncentracije glukoze u krvi od 11,0 mmol / l (200 mg / dl), izbjegavajući hipoglikemiju (65 godina, dispepsija, gastroezofagealni refluks, Helicobacter pylori, kronična konzumacija alkohola) [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se upotreba inhibitora receptora trombocita GP IIb / IIIa u PCI i široka primjena DAPT-a u slučaju trombotičkih komplikacija ili visokog, po mišljenju operatera, rizika od njihovog razvoja (izražena početna intrakoronarna tromboza, fenomen sporog refluksa ili ne-refluksa) [2 - 4 ].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

Komentari: Jedan od razloga davanja inhibitora GP IIb / IIIa receptora trombocita je nedostatak povjerenja da će DAPT moći postići željeni antiagregacijski učinak do početka PCI. Glavna komplikacija koja ograničava upotrebu inhibitora receptora trombocita GP IIb / IIIa je krvarenje. Čimbenici koji pridonose predoziranju lijekom su starost, ženski spol, zatajenje bubrega, niska tjelesna težina, dijabetes melitus i CHF. Upotreba inhibitora receptora GP IIb / IIIa trombocita može uzrokovati trombocitopeniju. Inhibitori receptora trombocita GP IIb / IIIa trebaju se koristiti zajedno s antitrombocitima i antikoagulansima.

- Preporučuje se parenteralna primjena antikoagulansa [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Pri odabiru parenteralnog antikoagulanta preporučuje se uzeti u obzir rizik od mogućih ishemijskih komplikacija i krvarenja [2–4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se uporaba nefrakcioniranog heparina (UFH) ** tijekom PCI, tijekom trombolitičke terapije (TLT), za prevenciju i liječenje arterijske ili venske tromboze i tromboembolije (TE) [2-4]..

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Tijekom PCI, UFH se daje intravenozno u bolusu, pokušavajući održati određene vrijednosti aktiviranog vremena zgrušavanja krvi ABC; u ostalim slučajevima je indicirana intravenska infuzija pod kontrolom aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena (APTT). Ako nema potrebe za upotrebom većih doza antikoagulansa, supkutana primjena malih doza UFH ** može spriječiti vensku trombozu i plućnu emboliju (Dodatak D7).

- Preporučuje se uporaba natrij enoksaparin ** za TLT, tijekom PCI, za prevenciju i liječenje arterijske ili venske tromboze i tromboembolije (TE) [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Doze lijeka kada se koriste u različitim kliničkim situacijama dane su u Dodatku D7.

- Preporučuje se uporaba natrij fondaparinuksa za TLT sa streptokinazom, u bolesnika bez reperfuzijskog liječenja, za prevenciju i liječenje venske tromboze i plućne embolije (PE) [2–4]..

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Doze lijeka kada se koriste u različitim kliničkim situacijama dane su u Dodatku D7.

Ne preporučuje se uporaba natrij fondaparinuksa za primarni PCI [2 - 4].

Snaga preporuke III (razina dokaza B).

Komentari: Ako se PCI provodi u bolesnika koji primaju natrij fondaparinus, tijekom postupka treba primijeniti uobičajene doze UFH **.

- Preporučuje se upotreba bivalirudina u primarnom PCI kao alternativa kombinaciji UFH ** i antagonista receptora trombocita HP IIb / IIIa. Infuziju treba započeti istovremeno s PCI i nastaviti do 4 sata nakon završetka [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se prekid primjene antikoagulansa nakon uspješnog završetka PCI, osim ako nije drugačije naznačeno [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se primjena rivaroksabana ** u dozi od 2,5 mg 2 puta dnevno do 1 godine nakon prestanka liječenja parenteralnim antikoagulansima u bolesnika sa STEMI, koji primaju ASA ** i klopidogrel **, kojima nije potrebna dugotrajna primjena antikoagulansa, koji imaju visok rizik od ishemijske komplikacije i nizak rizik od krvarenja (barem nema povijesti moždanog udara / prolaznog ishemijskog napada) [2 - 4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

- Preporučena trostruka antitrombotička terapija, koja se sastoji od ASA **, klopidogrela ** i oralnih antikoagulansa, nakon koronarnog stentiranja kod pacijenata kojima je potrebna dugotrajna upotreba antikoagulansa (atrijalna fibrilacija [AF], proteze mehaničkih ventila, tromboza LV šupljine, nedavna duboka venska tromboza ili tromboembolija plućnih arterija) [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Trostruka antitrombotička terapija dovodi do značajnog povećanja rizika od krvarenja, stoga bi njezino trajanje trebalo što više skratiti.

U bolesnika s AF preporučuju se skale CHA2DS2-VASc i HAS-BLED za procjenu rizika od moždanog udara i krvarenja. Doza antagonista vitamina K kao dio trostruke antitrombotske terapije trebala bi biti minimalno učinkovita (INR 2,0 - 2,5). Primjena izravnih oralnih antikoagulansa nakon ACS-a slabo je razumljiva i ne može se koristiti u bolesnika s mehaničkim protezama srčanih zalistaka i s hemodinamski značajnom mitralnom stenozom. Da biste zaštitili želudac pri propisivanju trostruke terapije, pametno je koristiti inhibitore protonske pumpe. Algoritam za odabir antitrombotske terapije u bolesnika sa STEMI i atrijalnom fibrilacijom predstavljen je u Dodatku D8..

- Preporučuje se nastavak liječenja antikoagulansima najmanje 3 mjeseca u bolesnika s trombom u šupljini LV [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

Komentari: U slučaju tromba u LV šupljini, oralni antikoagulanti s izravnim djelovanjem nisu proučavani, stoga antagonisti vitamina K trebaju ostati lijekovi izbora.

- Ne preporučuje se upotreba tikagrelora kao dijela trostruke antitrombotske terapije [2-4].

Snaga preporuke III (razina dokaza C).

- Preporučuje se utvrđivanje trajanja i sastava antitrombotičke terapije u bolesnika s AF koji su podvrgnuti PCI, uzimajući u obzir rizik od tromboembolijskih komplikacija i krvarenja [2–4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Algoritam za odabir antitrombotske terapije u bolesnika sa STEMI i atrijalnom fibrilacijom predstavljen je u Dodatku D8..

- Preporučuje se nastaviti s trostrukom antitrombotičkom terapijom tijekom 6 mjeseci, bez obzira na vrstu umetnutog stenta, pod uvjetom da je rizik od krvarenja nizak. U bolesnika s visokim rizikom od krvarenja preporučuje se trajanje trostruke antitrombotske terapije tijekom 1 mjeseca. Nakon toga, do 1 godine, preporučuje se kombinacija oralnog antikoagulanta i jednog antiagregacijskog sredstva (klopidogrel ** ili ASA **) (slika 3) [2 - 4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Kombinacija oralnog antikoagulanta i klopidogrela preporučuje se umjesto trostruke antitrombotične terapije u odabranih bolesnika s visokim rizikom od krvarenja i malim rizikom od ishemijskih komplikacija ** [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

- Preporučuje se za PCI u bolesnika koji primaju izravne oralne antikoagulanse ili antagoniste vitamina K s INR od 0,1 mV u najmanje dva susjedna EKG odvoda (0,25 mV u muškaraca do 40 godina / 0,2 mV u muškaraca starijih od 40 godina) i 0,15 mV u žena u odvodima V2 - V3) u odsustvu hipertrofije lijeve klijetke ili (vjerojatno) akutnog bloka lijevog snopa (posebno s podudarnim povišenjima ST segmenta u odvodima s pozitivnim QRS kompleksom). U prisutnosti depresije ST segmenta od 0,05 mV u odvodima V1 V3, posebno kod pozitivnih T valova, preporučuje se snimanje EKG-a u odvodima V7 - V8 (otkrivanje povišenja ST od 0,05 mV / 0,01 mV u muškaraca mlađih od 40 godina osnova je za reperfuziju liječenje). Kombinacija depresije segmenta ST od 0,1 mV u mnogim odvodima> 0,1 mV u kombinaciji s povišenjem segmenta ST u odvodima aVR i / ili V1, što ukazuje na višeznačnu leziju ili leziju lijevog trupa koronarne arterije. U tim je slučajevima poželjna hitna CAG radi pojašnjenja taktike liječenja - PCI ili CABG operacija.

- Reperfuzijska terapija (po mogućnosti primarna PCI) preporučuje se pacijentima sa STEMI s trajnom ishemijom miokarda i trajanjem simptoma> 12 sati [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučena primarna PCI u stabilnih bolesnika sa STEMI 12-24 sata nakon pojave simptoma [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

3.2.2. Reperfuzijske metode liječenja

- Preporučuje se davanje prednosti primarnom PCI, TLT u slučajevima kada ga iskusni stručnjaci mogu obaviti u prvih 120 minuta nakon kontakta sa zdravstvenim radnikom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Za PCI treba koristiti kombinaciju blokatora receptora trombocita ASA ** P2Y12 (tikagrelor ili klopidogrel **) i parenteralnog antikoagulansa (Dodatak D8). U nekim je slučajevima indicirano uvođenje blokatora trombocita GP IIb / IIIa.

- Preporučuje se prednost primarnom PCI, TLT u bolesnika s teškim akutnim zatajenjem srca, uključujući kardiogeni šok, osim ako je kašnjenje prije invazivne intervencije predugo ili je pacijent potražio pomoć u vrlo ranoj fazi bolesti [2–4]..

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se u većini slučajeva u primarnom PCI ograničiti intervenciju na posudi povezanoj s infarktom, osim za pacijente s kardiogenim šokom i trajnom ishemijom nakon intervencije na stenozi, koja je odgovorna za MI [2-4, 6].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

- PCI se preporučuje u neinfarktiranoj arteriji u odabranih hemodinamski stabilnih bolesnika s multiverzalnom bolešću, bilo tijekom primarne PCI ili kao planirani postupni postupak [2-4, 6].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

- Preporuča se preferirati koronarno stentiranje od balonske angioplastike u primarnoj PCI [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Preporučuje se, ako postoji odgovarajuće iskustvo u primarnom PCI, preferirati radijalni pristup femura [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

- Preporučuje se upotreba SVL (po mogućnosti druge generacije), umjesto HMS-a, kod pacijenata s očekivanim dobrim pridržavanjem liječenja, koji nemaju kontraindikacije za dugotrajni DAPT i ne trebaju dugotrajnu primjenu antikoagulansa [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza A).

Komentar: Moguće je da je moderni SVL poželjniji od HMS-a i s kratkim DATT-om.

Ne preporučuje se rutinska aspiracija tromba [2 - 4, 6].

Snaga preporuke III (razina dokaza A).

- Preporučuje se započinjanje TLT-a u prvih 30 minuta nakon kontakta s medicinskim stručnjakom, ako pacijent nema kontraindikacije [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

Komentari: Apsolutne kontraindikacije za TLT - prethodni hemoragijski moždani udar ili cerebrovaskularni incident nepoznate etiologije; ishemijski moždani udar u prethodnih 6 mjeseci; oštećenje središnjeg živčanog sustava ili njegovih novotvorina ili arteriovenskih malformacija; Nedavna velika trauma / operacija / trauma glave (unutar prethodna 3 tjedna); gastrointestinalna krvarenja (tijekom posljednjih mjesec dana); hemoragična dijateza (osim menstruacije); disekcija aorte; punkcija nekompresiranih žila (biopsija jetre, kralježnica) u prethodna 24 sata. Relativne kontraindikacije za TLT - prolazni ishemijski napad u prethodnih 6 mjeseci; prisutnost slabo kontrolirane hipertenzije (u vrijeme hospitalizacije - sistolički krvni tlak> 180 mm Hg i / ili DBP> 110 mm Hg); teška bolest jetre; infektivni endokarditis; traumatična ili produljena (> 10 min) kardiopulmonalna reanimacija; za streptokinazu - uvođenje streptokinaze, uklj. modificiran, prije više od 5 dana ili poznata alergija na njega; trudnoća i 1. tjedan nakon poroda; pogoršanje peptičnog čira; uzimanje antagonista vitamina K (što je veći INR, to je veći rizik od krvarenja). Uz fibrinolitičko sredstvo, za TLT treba koristiti kombinaciju ASA ** klopidogrel ** i parenteralnu primjenu antikoagulanta (Dodatak D8).

- Preporučuje se započinjanje TLT-a u prehospitalnoj fazi [2 - 4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza A).

- Preporučuje se da TLT preferira fibrin-specifično fibrinolitičko sredstvo [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Pacijente nakon TLT-a preporučuje se prevesti u medicinsku ustanovu koja provodi hitnu PCI [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Preporučuje se za neuspješni TLT (smanjenje povišenja ST segmenta za 40% u odsutnosti ozbiljne bubrežne insuficijencije i hiperkalemije [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Kratkotrajna infuzija kardiotoničnih lijekova (dobutamin, dopamin) preporučuje se kod vatrostalnog plućnog edema, posebno u kombinaciji s arterijskom hipotenzijom, koja nije povezana s hipovolemijom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Kratkotrajna infuzija levosimendana preporučuje se za vatrostalni plućni edem u bolesnika bez arterijske hipotenzije i hipovolemije, posebno ako se plućni edem razvio u pozadini nastavka primjene beta-blokatora [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

- Preporuča se razmotriti mogućnost korištenja različitih metoda potpore cirkulaciji u najtežim vatrostalnim slučajevima, s mehaničkim komplikacijama infarkta miokarda [2 - 4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

3.2.3.2. Kardiogeni šok

- Preporuča se najcjelovitija revaskularizacija miokarda pomoću PCI ili CABG operacije, bez obzira na vrijeme početka bolesti [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

Trombolitička terapija preporučuje se ako revaskularizacija miokarda nije dostupna [2 - 4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Preporuča se hitno izvođenje ehokardiografije radi procjene težine kontraktilne disfunkcije i traženja mehaničkih komplikacija infarkta miokarda [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se terapija kisikom, ako je potrebno, potpora disanju, uključujući intubaciju dušnika s mehaničkom ventilacijom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se osigurati da nema hipovolemije [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: U bolesnika bez znakova plućne kongestije može se procijeniti učinkovitost brze intravenske primjene tekućine. U teškim slučajevima postavljanje plutajućeg katetera u plućnu arteriju za kontrolu tlaka punjenja srčanih komora može biti opravdano.

- Preporučuje se neotropna potpora intravenskom infuzijom dopamina, dobutamina [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Intravenska infuzija norepinefrina preporučuje se kod ozbiljne arterijske hipotenzije, koja je u ovoj situaciji poželjnija od dopamina [2-4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza B).

- Preporuča se razmotriti upotrebu različitih načina za poticanje cirkulacije krvi u najtežim vatrostalnim slučajevima, s mehaničkim komplikacijama infarkta miokarda [2 - 4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

3.2.3.3. Poremećaji srčanog ritma i provođenja

- Preporuča se obnavljanje sinusnog ritma u slučaju fibrilacije atrija (AF) u slučajevima kada se može eliminirati provocirajući faktor ili uzrok (na primjer, ishemija miokarda) [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Preporučuje se intravenska primjena beta blokatora, diltiazema ili verapamila kako bi se smanjio broj otkucaja srca u bolesnika s trajnim AF koji nemaju simptome akutnog zatajenja srca. Ako je potrebno, u budućnosti je moguće prijeći na oralnu primjenu ovih lijekova [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentar: Beta-blokatori, verapamil i diltiazem neučinkoviti su u obnavljanju sinusnog ritma i koriste se za usporavanje otkucaja srca kad AF nastavi.

- Intravenska primjena amiodarona ili digoksina preporučuje se za smanjenje broja otkucaja srca u bolesnika s trajnim AF u kombinaciji s akutnim zatajenjem srca, arterijskom hipotenzijom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se trenutna električna kardioverzija ako je nemoguće adekvatno kontrolirati brzinu otkucaja srca uz pomoć terapije lijekovima u bolesnika s trajnom AF u kombinaciji s ishemijom miokarda, arterijskom hipotenzijom, teškim zatajenjem srca [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

Komentari: Energije električnog pražnjenja dane su u Dodatku D10.

- Preporučena IV primjena amiodarona za AF s nedavnim početkom u stabilnih bolesnika sa strukturnom bolešću srca radi obnavljanja sinusnog ritma.

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Električna kardioverzija / defibrilacija preporučuje se u bolesnika s trajnom ventrikularnom tahikardijom ili ventrikularnom fibrilacijom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Intravenska primjena amiodarona preporučuje se u bolesnika s ponavljajućom ili otpornom na električnu kardioverziju monomorfne ventrikularne tahikardije [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Preporučena intravenska primjena lidokaina u bolesnika s ponavljajućom ili otpornom na električnu kardioverziju monomorfne ventrikularne tahikardije [2 - 4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

- Transvenska stimulacija preporučuje se u bolesnika s otpornom na električnu kardioverziju ili često ponavljajućom monomorfnom ventrikularnom tahikardijom u pozadini liječenja lijekovima radi uklanjanja aritmija [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Preporučena intravenska primjena beta blokatora ili amiodarona u bolesnika s polimorfnom ventrikularnom tahikardijom [2-4].

Snaga preporuke I (Razina dokaza B za beta-blokatore, C za amiodaron).

- Preporučuje se hitna CAG s namjerom provođenja revaskularizacije miokarda u bolesnika s polimorfnom ventrikularnom tahikardijom u slučajevima kada se ne može isključiti ishemija miokarda [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučena intravenska primjena lidokaina u bolesnika s polimorfnom ventrikularnom tahikardijom [2 - 4].

Snaga preporuke IIb (Razina dokaza C).

- Preporuča se utvrđivanje i uklanjanje elektrolitskih poremećaja, kao i moguće primjene magnezija u bolesnika s polimorfnom ventrikularnom tahikardijom [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se supresivno električno pejsing kroz kateter u desnoj komori ili intravenska infuzija izoproterenola u bolesnika s polimorfnom ventrikularnom tahikardijom [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza C).

- Intravenska primjena atropina preporučuje se bolesnicima s sinusnom bradikardijom popraćenom arterijskom hipotenzijom, AV blokom II stupnja Mobitz tipa II ili III stupnjem AV bradikardijom, što uzrokuje arterijsku hipotenziju ili HF. Ako je neučinkovit, preporučuje se privremeni električni ritam [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se hitna CAG s namjerom provođenja revaskularizacije miokarda u bolesnika s sinusnom bradikardijom popraćenom arterijskom hipotenzijom, AV blokom II stupnja Mobitz tipa II ili AV blokom III stupnja s bradikardijom, što uzrokuje arterijsku hipotenziju ili HF koji nisu primili reperfuzijsku terapiju.

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se procjeniti LV EF ehokardiografski najmanje 40 dana nakon IM u bolesnika s LV EF 40% kako bi se procijenio rizik od iznenadne srčane smrti i uputnost ugradnje kardiovertera-defibrilatora [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

- Pacijente je preporučljivo uključiti u programe za sekundarnu prevenciju i rehabilitaciju [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentar: Dobro osmišljen program fizičke i psihološke rehabilitacije promiče poštivanje lijekova i intervencija u načinu života koji uključuju prehranu, redovito vježbanje i prestanak pušenja. Nakon utvrđivanja individualne tolerancije vježbanja i procjene povezanog rizika, preporuča se razviti program rehabilitacije koji, ako je moguće, uključuje redovite aerobne vježbe (treninge) najmanje 3 puta tjedno, najmanje 30 minuta. Pacijente sa sjedilačkim načinom života treba aktivno poticati da započnu programe fizičke rehabilitacije s opterećenjima niskog intenziteta.

- Preporuča se uporaba programa rehabilitacije temeljenih na redovitoj tjelesnoj aktivnosti [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se modificiranje čimbenika rizika i promjena načina života (prehrana, odgovarajuća tjelesna aktivnost), prestanak pušenja i neograničeno dugo (u nedostatku nuspojava, gotovo tijekom cijelog života) uporaba nekoliko skupina lijekova [2 - 4].

Snaga preporuke I (razina dokaza A).

Komentari: Pristupi sekundarnoj prevenciji predstavljeni su u Dodatku D11.

6. Dodatne informacije koje utječu na tijek i ishod bolesti

Organizacija sustava pomoći

- Preporučuje se pružanje prehospitalne njege od strane tima hitne pomoći sa posebno obučenim osobljem, opremljenim elektrokardiografom (i, ako je potrebno, telemetrijom), sposobnim za započinjanje potrebnog liječenja, uključujući trombolitičku terapiju [2–4]..

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

Komentari: Vidi Dodatak D8 za prehospitalno liječenje za STEMI..

- Preporučuje se stvaranje regionalnog sustava medicinske skrbi koji osigurava brz i učinkovit reperfuzijski tretman STEMI, organiziran na takav način da maksimalan broj pacijenata ima pristup primarnom PCI [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se da bolnice koje obavljaju primarni PCI imaju uslugu koja radi 24 sata 7 dana u tjednu i omogućuje započinjanje intervencije što je prije moguće, u roku od 60 minuta nakon prvog pacijentovog kontakta s medicinskim stručnjakom [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza B).

- Preporučuje se da sve jedinice uključene u liječenje STEMI imaju pisani protokol za liječenje bolesti koji je u skladu s regionalnom strukturom za njegu takvih bolesnika [2-4].

Snaga preporuke I (razina dokaza C).

- Preporučuje se da se pacijenti primljeni na primarni PCI prevoze izravno u angiografski laboratorij, zaobilazeći sve ostale odjele bolnice [2-4].

Snaga preporuke IIa (razina dokaza B).

Kriteriji za procjenu kvalitete medicinske skrbi

Razina povjerenja dokaza

Snaga preporuka

EKG je izveden u roku od 10 minuta na mjestu prvog kontakta s medicinskim stručnjakom

Određivanje razine biokemijskih biljega oštećenja kardiomiocita u krvi

Stratifikacija rizika od nepovoljnog ishoda u fazi dijagnoze

Zabilježeni su vremenski intervali od trenutka traženja medicinske pomoći do početka reperfuzijskog liječenja

Primijenjena primarna PCI u prvih 120 minuta nakon kontakta sa zdravstvenim radnikom

Izvršen TLT u prvih 30 minuta nakon kontakta sa zdravstvenim radnikom

Reperfuzijska terapija provedena u prvih 12 sati od pojave simptoma

Završen ASA tretman **

Primljen tretman oralnim inhibitorom trombocitnih PrY12 receptora (tikagrelor ili klopilogrel **)

Izvedeno pomoću antikoagulanta

Liječenje ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora u bolesnika s LV EF 40% EF ili s kliničkim manifestacijama HF

Liječenje beta blokatorima provedeno je u bolesnika s frakcijom izbacivanja LV EF 40% ili s kliničkim manifestacijama HF

Primio visoku dozu statina

Izvršen je ultrazvučni pregled srca s procjenom LVEF prije otpusta iz bolnice

Završeno je uključivanje pacijenata u program sekundarne prevencije i rehabilitacije

1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i sur. ESC Odbor za smjernice za praksu (CPG). Treća univerzalna definicija infarkta miokarda. Eur Heart J 2012; 33: 2551 - 2567.

2. Ore M.Ya., Averkov OV, Golitsyn S.P., Gratsiansky N.A., Komarov A.L., Panchenko E.P., Pevzner D.V., Yavelov I.S. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s povišenjima elektrokardiograma u ST segmentu. Kliničke smjernice. Razvijeno u ime Ministarstva zdravstva Rusije, odobrilo ga je Društvo specijalista za hitnu kardiologiju i profilna komisija za kardiologiju. Kardiološki glasnik 2014., svezak IX., N 4: 3 - 60.

3. Steg P. G., James S. K., Atar D. i sur. ESC smjernice za liječenje akutnog infarkta miokarda u bolesnika s povišenim ST segmentom. Radna skupina za upravljanje akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta Europskog kardiološkog društva (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569 - 2619.

4. O "Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / AHA Smjernica za upravljanje infarktom miokarda s elevacijom ST. Izvještaj Američke zaklade za kardiologiju / Radne skupine Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu. JACC 2013; 61: 485 - 510.

5. Roffi M., Patrono C., Collet J. P., i sur. ESC smjernice za upravljanje akutnim koronarnim sindromima iz 2015. godine u bolesnika koji se javljaju bez perzistentne elevacije ST-segmenta: Radna skupina za upravljanje akutnim koronarnim sindromima u pacijenata koji se javljaju bez perzistentne elevacije ST-segmenta Europskog kardiološkog društva (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267 - 315.

6. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C., et al. 2015 ACC / AHA / SCAI fokusirano ažuriranje primarne perkutane koronarne intervencije za pacijente s infarktom miokarda s elevacijom ST: Ažuriranje smjernice ACCF / AHA / SCAI za perkutanu koronarnu intervenciju iz 2011. i ACCF / AHA smjernice za upravljanje ST- Elevacijski infarkt miokarda: Izvještaj American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines i Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije. Tiraž 2016; 133: 1135 - 1147.

SASTAV RADNE GRUPE

Autori (radna skupina za pripremu teksta preporuka)

Ruda M.Ya. (predsjednik), prof., voditelj odjela za hitnu kardiologiju Savezne državne proračunske institucije "Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, laureat Državne nagrade Rusije, predsjednik Društva specijalista za hitnu kardiologiju.

Averkov O.V., doktor medicinskih znanosti, voditelj vaskularnog centra, zamjenik glavnog liječnika, GKB im. O. M. Filatova (Moskva).

Golitsyn S.P., profesor, voditelj Odjela za kliničku elektrofiziologiju i rendgenske kirurške metode liječenja srčanih aritmija, Savezna državna proračunska institucija "Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Gratsiansky N.A., prof., Voditelj laboratorija za kliničku kardiologiju Savezne državne proračunske institucije "Savezni znanstveni i klinički centar za fizikalnu i kemijsku medicinu Savezne medicinske i biološke agencije".

Komarov A.L., dr.med., Vodeći istraživač, Laboratorij za kliničke probleme aterotromboze, Savezna državna proračunska institucija "Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Panchenko E.P., prof., Voditelj laboratorija za kliničke probleme aterotromboze, Federalna državna proračunska institucija "Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Pevzner D.V., kandidat medicinskih znanosti, kardiolog, Odjel za hitnu kardiologiju, Savezna državna proračunska institucija "Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Yavelov IS, dr. Med., Vodeći istraživač, Odjel za kliničku kardiologiju i molekularnu genetiku, Savezna državna proračunska institucija "Državno istraživačko središte za preventivnu medicinu" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije; Profesor Odjela za kliničku farmakologiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta N.I. Pirogov.

d.m.s. Averkov O.V. (Moskva), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Alekyan B.G. (Moskva), prof. Aronov D.M. (Moskva), prof. Arhipov M.V. (Jekaterinburg), dopisni član RAS, prof. Barbarash O.L. (Kemerovo), prof. Belyalov F.I. (Irkutsk), prof. Boldueva S.A. (Sankt Peterburg), dopisni član RAS, prof. Boytsov S.A. (Moskva), prof. Vasiljeva E.Yu. (Moskva), prof. Gabinsky Ya.L. (Jekaterinburg), prof. Galyavich A.S. (Kazan), prof. Govorin A.V. (Chita), prof. Gilyarevsky S.R. (Moskva), prof. Golitsyn S.P. (Moskva), prof. Gratsianskiy N.A. (Moskva), prof. Grinshtein Yu.I. (Krasnojarsk), prof. Dovgalevsky P.Ya. (Saratov), ​​dr. Sc. Eregin S.Ya. (Jaroslavlj), prof. D.A.Zateishchikov (Moskva), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Karpov R.S. (Tomsk), prof. Karpov Yu.A. (Moskva), dr. Med Komarov A.L. (Moskva), prof. E. D. Kosmacheva (Krasnodar), prof. Kots Ya.I. (Orenburg), prof. Kuimov A.D. (Novosibirsk), prof. Lopatin Yu.M. (Volgograd), prof. Markov V.A. (Tomsk), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Martynov A.I. (Moskva), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. V. S. Moiseev (Moskva), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Oganov R.G. (Moskva), prof. Pančenko E.P. (Moskva), dr. Sc. Pevzner D.V. (Moskva), prof. Perepech N.B. (Sankt Peterburg), prof. Repin A.N. (Tomsk), prof. Ruda M.Ya. (Moskva), prof. Samko A.N. (Moskva), prof. Sinitsyn V.E. (Moskva), dr. Med I. I. Staroverov (Moskva), prof. Sulimov V.A. (Moskva), prof. A. L. Syrkin (Moskva), prof. Tereshchenko S.N. (Moskva), prof. Tuev A.V. (Perm), dr. Med Khripun A.V. (Rostov na Donu), prof. Hrustalev O.A. (Yaroslavl), akademik Ruske akademije znanosti, prof. Chazov E.I. (Moskva), akademik RAN-a, prof. Chazova I.E. (Moskva), prof. Shalaev S.V. (Tjumenj), prof. Šalnova S.A. (Moskva), prof. Shpektor A.V. (Moskva), dr. Med I.S.Javelov (Moskva), dr. Sc. Yakovlev A.N. (Sankt Peterburg), prof. Yakushin S.S. (Rjazan).

Članovi radne skupine nemaju sukoba interesa.

METODOLOGIJA RAZVOJA KLINIČKIH PREPORUKA

Preporuke se temelje ne samo na dostignućima domaće medicine, već i na rezultatima velikih međunarodnih kooperativnih kliničkih ispitivanja, metaanaliza, registara, koji su osnova za druge nacionalne i međunarodne preporuke. Gdje je to bilo moguće, autori su pokušali nacionalne preporuke približiti međunarodnim preporukama. Istodobno, autori su pokušali uzeti u obzir neke razlike i značajke prakse pružanja njege bolesnicima s ACS-om u našoj zemlji. To se također odnosi na uporabu određenih lijekova i procjenu učinkovitosti metoda liječenja..

Ciljana publika ovih kliničkih smjernica:

2. Liječnik anesteziolog-reanimator;

3. Liječnik hitne medicinske pomoći;

4. Liječnik terapeut;

5. Liječnik opće prakse.

Tablica A1. Snage preporuka

Što je kronično zatajenje srca

Kako povećati šećer u krvi