Hemoragični šok

Stanje šoka nastaje oštrim poremećajem uobičajene cirkulacije krvi. Ovo je ozbiljna stresna reakcija tijela, koje se nije snašlo u upravljanju vitalnim sustavima. Hemoragijski šok uzrokuje nagli gubitak krvi. Budući da je krv glavna tekućina koja podupire metabolizam u stanicama, ova vrsta patologije odnosi se na hipovolemijska stanja (dehidracija). U ICD-10 to se smatra "hipovolemijskim šokom" i šifrirano je kao R57.1.

U uvjetima naglog krvarenja, nesupstituirani volumen od 0,5 litara popraćen je akutnim nedostatkom kisika u tkivu (hipoksija).

Najčešće se gubitak krvi opaža tijekom ozljeda, kirurških intervencija, u opstetričkoj praksi tijekom poroda kod žena.

Koji mehanizmi određuju težinu šoka?

U razvoju patogeneze važna je nadoknada gubitka krvi:

  • stanje živčane regulacije vaskularnog tonusa;
  • sposobnost srca za rad u uvjetima hipoksije;
  • zgrušavanja krvi;
  • uvjeti okoliša za dodatnu opskrbu kisikom;
  • razina imuniteta.

Jasno je da osoba s kroničnim bolestima ima mnogo manju vjerojatnost da će pretrpjeti masivan gubitak krvi od prethodno zdrave osobe. Rad vojnih liječnika u uvjetima afganistanskog rata pokazao je koliko je ozbiljan umjeren gubitak krvi za zdrave borce u uvjetima velike nadmorske visine, gdje je smanjeno zasićenje zraka kisikom.

U ljudi u prosjeku oko 5 litara krvi neprestano cirkulira arterijskim i venskim žilama. Štoviše, 75% je u venskom sustavu. Stoga naknadna reakcija ovisi o brzini adaptacije vena..

Iznenadni gubitak 1/10 cirkulirajuće mase onemogućava brzo "dopunjavanje" zaliha iz skladišta. Venski tlak pada, što dovodi do maksimalne centralizacije cirkulacije krvi kako bi se podržalo funkcioniranje srca, pluća i mozga. Tkiva poput mišića, kože, crijeva tijelo prepoznaje kao "suvišne" i isključuje se iz opskrbe krvlju.

Tijekom sistoličke kontrakcije, potisnuti volumen krvi nije dovoljan za tkiva i unutarnje organe, on hrani samo koronarne arterije. Kao odgovor na to, aktivira se endokrina zaštita u obliku povećanog lučenja adrenokortikotropnih i antidiuretičkih hormona, aldosterona i renina. To vam omogućuje zadržavanje tekućine u tijelu, zaustavljanje mokraćne funkcije bubrega.

Istodobno, koncentracija natrija i klorida raste, ali kalij se gubi.

Povećana sinteza kateholamina prati vazospazam na periferiji, povećava se vaskularni otpor.

Zbog cirkulatorne hipoksije tkiva, krv se "zakiseljava" nakupljenim otpadom - metaboličkom acidozom. Pospješuje povećanje koncentracije kinina koji uništavaju krvožilne zidove. Tekući dio krvi ulazi u intersticijski prostor, a stanični se elementi nakupljaju u posudama, stvaraju se svi uvjeti za pojačano stvaranje tromba. Postoji rizik od nepovratne diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom).

Srce pokušava nadoknaditi potrebno oslobađanje povećavanjem učestalosti kontrakcija (tahikardija), ali one nisu dovoljne. Gubitak kalija smanjuje kontraktilnost miokarda, formira se zatajenje srca. Krvni tlak naglo pada.

Razlozi

Akutno krvarenje uzrok je hemoragičnog šoka.

Traumatični bolni šok nije uvijek popraćen značajnim gubitkom krvi. Karakterizira je više raširena površina lezije (opsežne opekline, kombinirani prijelomi, drobljenje tkiva). Ali kombinacija s nezaustavljivim krvarenjem pogoršava učinak štetnih čimbenika, komplicira klinički tijek.

Hemoragijski šok u akušerstvu javlja se tijekom teškog porođaja, tijekom trudnoće, u postporođajnom razdoblju. Veliki gubitak krvi uzrokovan je:

  • puknuća maternice i rodnog kanala;
  • placenta previa;
  • u normalnom položaju posteljice moguće je njezino prerano odvajanje;
  • abortus;
  • hipotenzija maternice nakon poroda.

U takvim se slučajevima krvarenje često kombinira s drugom patologijom (trauma tijekom porođaja, gestoza, popratne kronične bolesti žene).

Kliničke manifestacije

Klinika hemoragičnog šoka određena je stupnjem oslabljene mikrocirkulacije, težinom srčane i vaskularne insuficijencije. Ovisno o stupnju razvoja patoloških promjena, uobičajeno je razlikovati faze hemoragičnog šoka:

  1. Kompenzacija ili prva faza - gubitak krvi ne veći od 15-25% ukupnog volumena, pacijent je potpuno svjestan, on adekvatno odgovara na pitanja, nakon pregleda skreće se pažnja na bljedilo i hladnoću kože ekstremiteta, slab puls, krvni tlak na donjim granicama norme, puls se povećao na 90-110 u minuti.
  2. Druga faza, ili dekompenzacija, kao što i samo ime govori, manifestira simptome nedostatka kisika u mozgu, slabost srčanog volumena. Obično ga karakterizira akutni gubitak krvi od 25 do 40% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi. Neuspjeh adaptivnih mehanizama prati poremećaj svijesti pacijenta. U neurologiji se smatra soporoznim, dolazi do zaostajanja u razmišljanju. Lice i udovi izrazito su cijanotični, šake i noge su hladne, tijelo je prekriveno ljepljivim znojem. Krvni tlak (BP) naglo pada. Puls slabog punjenja, okarakteriziran kao "nit", frekvencija do 140 u minuti. Disanje je brzo i plitko. Izlučivanje mokraćom oštro je ograničeno (do 20 ml na sat). Takvo smanjenje filtracijske funkcije bubrega naziva se oligurija..
  3. Treći stadij je nepovratan - stanje pacijenta smatra se izuzetno ozbiljnim i zahtijeva mjere reanimacije. Svijest je odsutna, koža je blijeda, s mramornom bojom, krvni tlak nije određen ili možete izmjeriti samo gornju razinu unutar 40-60 mm Hg. Umjetnost. Nemoguće je osjetiti puls na ulnarnoj arteriji, s dovoljno dobrih vještina osjeća se na karotidnim arterijama, zvukovi srca su prigušeni, tahikardija doseže 140-160 u minuti.

Kako se utvrđuje stupanj gubitka krvi??

U dijagnostici je najprikladnije da liječnik koristi objektivne znakove šoka. Za to su prikladni sljedeći pokazatelji:

  • volumen cirkulirajuće krvi (BCC) - određuje laboratorij;
  • indeks šoka.

Kobni ishod događa se naglim smanjenjem BCC-a za 60% ili više.

Da bi se utvrdila težina pacijenta, postoji klasifikacija povezana s minimalnim mogućnostima određivanja hipovolemije laboratorijskim i kliničkim znakovima..

Stupanj šoka (hipovolemija)% BCC gubitkaGubitak krvi u mlSniženje sistoličkog krvnog tlaka
lakood 15 do 25700-130010% radne razine
srednje teškaod 25 do 351300-1800do 90-100 mm Hg.
teškado 50%2000-250060 mmHg sv.

Ovi pokazatelji nisu prikladni za procjenu težine šoka u djece. Ako ukupni volumen krvi novorođene bebe jedva dosegne 400 ml, tada je za njega gubitak od 50 ml prilično sličan 1 litri kod odrasle osobe. Uz to, djeca puno jače pate od hipovolemije, budući da imaju slabo izražene mehanizme kompenzacije..

Bilo koji medicinski stručnjak može odrediti indeks šoka. Ovo je omjer izračunatog broja otkucaja srca i sistoličkog tlaka. Ovisno o dobivenom koeficijentu, okvirno prosudite stupanj šoka:

  • 1,0 - svjetlost;
  • 1,5 - srednja težina;
  • 2,0 - težak.

Laboratorijski pokazatelji u dijagnozi trebaju ukazivati ​​na težinu anemije. Za to se utvrđuje sljedeće:

  • hemoglobin,
  • broj eritrocita,
  • hematokrit.

Za pravovremeni odabir taktike liječenja i prepoznavanje teške komplikacije u obliku sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, pacijent se određuje parametrima koagulograma.

Kontrola diureze neophodna je u dijagnozi oštećenja bubrega i poremećaja filtracije.

Kako pružiti pomoć u prehospitalnoj fazi?

Akcije prve pomoći u pozadini otkrivenog akutnog krvarenja trebaju biti usmjerene na:

  • mjere za zaustavljanje krvarenja;
  • prevencija hipovolemije (dehidracije).

Pomoć kod hemoragičnog šoka ne može bez:

  • nametanje hemostatskih obloga, turnira, imobilizacija udova zbog ozljeda velikih žila;
  • dajući žrtvi ležeći položaj, uz blagi stupanj šoka, žrtva može biti u euforičnom stanju i neadekvatno procijeniti svoje zdravlje, pokušati ustati;
  • ako je moguće, nadoknadite gubitak tekućine obilnim pijenjem;
  • zagrijavanje toplim pokrivačima, grijačima.

Na mjesto nesreće mora se pozvati hitna pomoć. Život pacijenta ovisi o brzini djelovanja.

Algoritam postupaka liječnika određuje se težinom ozljede i stanjem pacijenta:

  1. provjera učinkovitosti zavoja pod pritiskom, turneje, nametanje stezaljki na posude s otvorenim ranama;
  2. instalacija sustava za transfuziju u 2 vene, ako je moguće, punkcija subklavijske vene i njezina kateterizacija;
  3. uspostavljanje transfuzije tekućine za najraniju moguću naknadu BCC-a, u odsustvu Reopoliglyukin-a ili Polyglyukin-a, uobičajena fiziološka otopina prikladna je za vrijeme transporta;
  4. osiguravanje slobodnog disanja fiksiranjem jezika, instaliranjem dišnog puta, ako je potrebno, intubacijom i prenošenjem na aparat za disanje ili upotrebom Ambu torbe;
  5. anestezija uz pomoć injekcije opojnih analgetika, Baralgina i antihistaminika, Ketamina;
  6. primjena kortikosteroida za održavanje krvnog tlaka.

Hitna pomoć mora osigurati najbržu (zvučnim signalom) isporuku pacijenta u bolnicu, obavijestiti putem radija ili telefona o dolasku žrtve radi spremnosti osoblja hitne službe.

Video o načelima prve pomoći kod akutnog gubitka krvi:

Osnove terapije hemoragičnog šoka

U bolničkim uvjetima šok terapija se pruža nizom mjera usmjerenih na suzbijanje štetnih mehanizama patogeneze. Temelji se na:

  • pridržavanje kontinuiteta u pružanju njege u prehospitalnoj fazi;
  • nastavak zamjenske transfuzije otopinama;
  • mjere za trajno zaustavljanje krvarenja;
  • adekvatna uporaba lijekova, ovisno o težini žrtve;
  • antioksidativna terapija - udisanje ovlažene smjese kisika i zraka;
  • zagrijavanje pacijenta.

Kada je pacijent primljen na odjel intenzivne njege:

  • provesti kateterizaciju subklavijske vene, dodati mlaznu injekciju Poligljukina u infuziju fiziološke otopine;
  • neprestano se mjeri krvni tlak, na srčanom monitoru bilježi se broj otkucaja srca, bilježi se količina mokraće koja se pušta kroz kateter iz mjehura;
  • tijekom kateterizacije vena uzima se krv za hitnu analizu kako bi se utvrdio stupanj gubitka BCC-a, anemija, krvna grupa i Rh faktor;
  • nakon spremnosti analiza i dijagnostike umjerenog stadija šoka, naručuje se donatorska krv, provode se testovi za individualnu osjetljivost, Rh kompatibilnost;
  • dobrim biološkim testom započinje transfuzija krvi, u ranim fazama indicirana je transfuzija plazme, albumina ili proteina (proteinske otopine);
  • kako bi se eliminirala metabolička acidoza, potrebna je infuzija natrijevog bikarbonata.

Koliko krvi treba preliti?

Kod transfuzije krvi liječnici koriste sljedeća pravila:

  • za gubitak krvi u 25% BCC-a, kompenzacija je moguća samo nadomjescima krvi, a ne i krvlju;
  • za novorođenčad i malu djecu ukupni volumen upola je kombiniran s masom eritrocita;
  • ako se BCC smanji za 35%, potrebno je koristiti i masu eritrocita i krvne nadomjestke (1: 1);
  • ukupan volumen transfundiranih tekućina trebao bi biti 15–20% veći od određenog gubitka krvi;
  • ako se otkrije ozbiljni šok s gubitkom 50% krvi, tada bi ukupni volumen trebao biti dvostruko veći, a omjer između mase eritrocita i krvnih nadomjestaka promatra se kao 2: 1.

Indikacija za zaustavljanje kontinuirane infuzije krvi i krvnih nadomjestaka je:

  • odsutnost novih znakova krvarenja u roku od tri do četiri sata nakon promatranja;
  • obnavljanje stabilnih brojeva krvnog tlaka;
  • prisutnost stalne diureze;
  • srčana nadoknada.

Ako su prisutne rane, propisuju se antibiotici kako bi se spriječila infekcija.

Srčani glikozidi i osmotski diuretici poput manitola koriste se vrlo pažljivo kada se krvni tlak stabilizira i nema kontraindikacija na temelju rezultata EKG-a.

Koje su komplikacije moguće kod hemoragičnog šoka?

Stanje hemoragičnog šoka vrlo je prolazno, opasno masivan gubitak krvi i smrt tijekom srčanog zastoja.

  • Najteža komplikacija je razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. To narušava ravnotežu formiranih elemenata, vaskularnu propusnost, narušava mikrocirkulaciju.
  • Hipoksija tkiva najviše utječe na pluća, mozak, srce. To se očituje zatajenjem disanja i srca, mentalnim poremećajima. U plućima je moguće formirati "šok pluća" s hemoragičnim područjima, nekrozom.
  • Jetrena i bubrežna tkiva reagiraju s manifestacijama zatajenja organa, oštećenom sintezom čimbenika koagulacije.
  • S opstetričkim masivnim krvarenjem, udaljene posljedice smatraju se kršenjem reproduktivnih sposobnosti žene, pojavom endokrine patologije.

Za borbu protiv hemoragičnog šoka potrebno je održavati stalnu spremnost medicinskog osoblja, imati zalihu sredstava i nadomjeske krvi. Javnost treba podsjetiti na važnost donacija i sudjelovanja zajednice u pomoći.

Hemoragični šok

Kretanje kroz trenutnu stranicu

  • Detaljno
  • Metode liječenja

Hemoragijski šok (HS) kritično je stanje tijela povezano s akutnim gubitkom krvi, što rezultira krizom makro- i mikrocirkulacije, sindromom višestruke organske i polisistemske insuficijencije. S patofiziološkog gledišta, ovo je kriza mikrocirkulacije, njene nesposobnosti da osigura odgovarajući metabolizam tkiva, da zadovolji potrebe tkiva za kisikom, energetskim proizvodima, za uklanjanjem toksičnih metaboličkih proizvoda.

Tijelo zdrave osobe može obnoviti gubitak krvi do 20% BCC (približno 1000 ml) zbog autohemodilucije i preraspodjele krvi u vaskularnom koritu. S više od 20-25% gubitka krvi, ovi mehanizmi mogu eliminirati nedostatak BCC-a. Uz masivan gubitak krvi, ustrajna vazokonstrikcija ostaje vodeća "zaštitna" reakcija tijela, u vezi s kojom se održava normalan ili njemu blizak krvni tlak, provodi se opskrba mozga i srca (centralizacija cirkulacije krvi), ali zbog slabljenja krvotoka u mišićima unutarnjih organa, uključujući u bubrezi, pluća, jetra.

Dugotrajna stabilna vazokonstrikcija, kao zaštitna reakcija tijela, u početku neko vrijeme održava krvni tlak u određenim granicama, a zatim progresijom šoka i u nedostatku adekvatne terapije doprinosi dosljednom razvoju teških poremećaja mikrocirkulacije, stvaranju "šok" organa i razvoju akutnog zatajenja bubrega i druga patološka stanja.

Ozbiljnost i brzina kršenja kod HS ovisi o trajanju arterijske hipotenzije, uzlaznom stanju organa i sustava. S rastućom hipovolemijom, kratkotrajna hipoksija tijekom poroda dovodi do šoka, jer je pokretački mehanizam za oštećenu hemostazu.

Klinika za hemoragični šok

Hemoragijski šok očituje se slabošću, vrtoglavicom, mučninom, suhoćom usta, potamnjivanjem očiju, s povećanim gubitkom krvi - gubitkom svijesti. U vezi s kompenzacijskom preraspodjelom krvi, njezina se količina smanjuje u mišićima, koža se očituje bljedilo kože sa sivom bojom.Ekstremiteti su hladni, vlažni. Smanjenje bubrežnog krvotoka očituje se smanjenjem diureze, nakon čega dolazi do poremećene mikrocirkulacije u bubrezima, s razvojem ishemije, hipoksije i tubularne nekroze. Povećanjem volumena gubitka krvi povećavaju se simptomi zatajenja dišnog sustava: otežano disanje, poremećaj respiratornog ritma, uznemirenost, periferna cijanoza.

Postoje četiri stupnja ozbiljnosti hemoragičnog šoka:

  • I stupanj ozbiljnosti zabilježen je s nedostatkom BCC 15%. Opće stanje je zadovoljavajuće, koža je blijeda, blaga tahikardija (do 80-90 otkucaja / min) krvni tlak unutar 100 mm Hg, hemoglobin 90 g / l, središnji venski tlak je normalan.
  • II težina - nedostatak BCC do 30%. Opće stanje umjerene težine, pritužbe na slabost, vrtoglavicu, tamnjenje u očima, mučnina, koža je blijeda, hladna. Krvni tlak 80-90 mm Hg, središnji venski tlak ispod 60 mm H2O, tahikardija do 100-120 otkucaja / min, smanjenje urina, hemoglobin 80 g / l i ispod.
  • III stupanj ozbiljnosti javlja se s nedostatkom BCC od 30-40%. Opće stanje je ozbiljno. Postoji oštra letargija, vrtoglavica, blijeda koža, akrocijanoza, krvni tlak ispod 60-70 mm Hg, pada CVP (20-30 mm vodenog stupca i ispod). Postoji hipotermija, ubrzani puls (130-140 otkucaja / min), oligurija.
  • IV stupanj ozbiljnosti primjećuje se s deficitom BCC-a većim od 40%. Stanje je vrlo ozbiljno, nema svijesti. Krvni tlak i središnji venski tlak nisu otkriveni, puls se bilježi samo na karotidnim arterijama. Disanje je plitko, ubrzano, s patološkim ritmom, javlja se mobilno uzbuđenje, hiporefleksija, anurija.

Liječenje hemoragičnog šoka

  • Brzo i pouzdano zaustavljanje krvarenja.
  • Nadopunjavanje BCC i održavanje makro-, mikrocirkulacije i odgovarajuće perfuzije tkiva pomoću kontrolirane hemodilucije, transfuzije krvi, reokorektora, glukokortikoida itd.;
  • Umjetna ventilacija pluća u načinu umjerene hiperventilacije s pozitivnim tlakom na kraju izdaha (prevencija "šoka pluća")
  • Liječenje sindroma desseminirane intravaskularne koagulacije, kiselinsko-baznih poremećaja, metabolizma proteina i vode i elektrolita, korekcija metaboličke acidoze;
  • Ublažavanje boli, medicinska anestezija, antihipoksična zaštita mozga;
  • Održavanje odgovarajuće količine urina od 50-60 ml / sat;
  • Održavanje aktivnosti srca, jetre;

Uklanjanje uzroka krvarenja glavna je stvar u liječenju hemoragičnog šoka. Izbor metode za zaustavljanje krvarenja ovisi o njegovom uzroku. U liječenju su od velike važnosti brzina nadoknade gubitka krvi i pravovremeno kirurško liječenje. Na II stupnju ozbiljnosti, hemoragični šok apsolutni je pokazatelj operativnog zaustavljanja krvarenja.

Infuzijsku terapiju hemoragičnog šoka treba provoditi u 2-3 vene: s krvnim tlakom u rasponu od 40-50 mm Hg. volumetrijska brzina infuzije treba biti 300 ml / min s krvnim tlakom od 70-80 mm Hg. - 150-200 ml / min sa stabilizacijom krvnog tlaka do 100-110 mm Hg. infuzija se provodi kap po kap pod kontrolom krvnog tlaka i urnog izlaska urina.

Odnos koloida i kristaloida trebao bi biti 2: 1. Infuzijska terapija uključuje: reopoliglucin, volekam, eritromasu, nativnu ili svježe smrznutu plazmu (5-6 bočica), albumin, Ringer-Lockeovu otopinu, glukozu, panangin, prednizolon, korglikon, za korekciju metaboličke acidoze - 4% otopina natrijevog bikarbonata, trisamin. S hipotenzivnim sindromom - uvođenje dopamina ili dopamina. Volumen infuzije trebao bi premašiti procijenjeni gubitak krvi za 60-80%, istodobno se provodi transfuzija krvi u iznosu ne većem od 75% gubitka krvi s njenom zamjenom u jednom koraku, a zatim odgođena transfuzija krvi u nižim dozama.

Da bi se eliminirao vazospazam nakon uklanjanja krvarenja i uklanjanja nedostatka BCC-a, blokatori ganglija koriste se s lijekovima koji poboljšavaju reološka svojstva krvi (reopoliglucin, trental, komplamin, kurantil). Potrebno je koristiti glukokortikoide u velikim dozama (30-50mg / kg hidrokortizona ili 10-30mg / kg prednizolona), diuretike, umjetnu ventilaciju.

Za liječenje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) koristi se svježe smrznuta plazma, inhibitori proteaze - contrycal (trasilol) na 60-80000 OD, gordox na 500-600000 OD. Dikinon, etamzilat, androkson smanjuju krhkost kapilara, povećavaju funkcionalnu aktivnost trombocita. Primijeniti srčane glikozide, imunokorektore, vitamine, prema indikacijama - antibakterijsku terapiju, anabolike (Nerobol, Retabolil), Essentiale.

Smrtnost kod hemoragičnog šoka ovisi o vremenu uklanjanja krvarenja, volumenu gubitka krvi i mjerama intenzivne njege. Trenutno čini oko 15% svih slučajeva.

Rehabilitacijska terapija i terapijske vježbe od velike su važnosti nakon intenzivne terapije..

Simptomi i znakovi hemoragičnog šoka - kako pružiti pacijentu prvu pomoć, faze i liječenje

U medicinskoj terminologiji, hemoragični šok je kritično stanje tijela s velikim gubitkom krvi, što zahtijeva hitnu njegu. Kao rezultat, opskrba organa krvlju se smanjuje i dolazi do zatajenja više organa, što se očituje tahikardijom, bljedilo kože i sluznice, kao i padom krvnog tlaka. Ako se pomoć ne pruži pravovremeno, vjerojatnost smrti vrlo je velika. Dalje pročitajte više o ovom stanju i predmedicinskim mjerama.

Što je hemoragični šok

Ovaj koncept odgovara stresnom stanju tijela s naglim smanjenjem volumena krvi koja cirkulira vaskularnim slojem. U uvjetima povišenog venskog tonusa. Jednostavnim riječima može se opisati na sljedeći način: skup reakcija tijela tijekom akutnog gubitka krvi (više od 15-20% ukupne količine). Nekoliko važnih čimbenika ovog stanja:

  1. Hemoragijski šok (HS) prema ICD 10 kodiran je s R 57.1 i naziva se hipovolemijskim stanjima, tj. dehidracija. Razlog je taj što je krv jedna od vitalnih tekućina koja podupire tijelo. Hipovolemija se također javlja kao rezultat traumatičnog šoka, i ne samo hemoragičnog.
  2. Poremećaji hemodinamije pri niskoj stopi gubitka krvi ne mogu se smatrati hipovolemijskim šokom, čak i ako je oko 1,5 litre. To ne dovodi do istih ozbiljnih posljedica, jer su uključeni mehanizmi kompenzacije. Iz tog razloga, samo šok s jakim gubitkom krvi smatra se hemoragičnim..

Kod djece

Postoji nekoliko značajki GSH klinike u djece. To uključuje sljedeće:

  1. Može se razviti kao rezultat ne samo gubitka krvi, već i drugih patologija povezanih s pothranjenošću stanica. Uz to, dijete ima teže simptome..
  2. Gubitak samo 10% volumena cirkulirajuće krvi može biti nepovratan, kad se kod odraslih čak četvrtina lako nadomjesti.

Ponekad se hemoragični šok javlja čak i kod novorođenčadi, što može biti povezano sa nezrelošću svih sustava. Ostali uzroci su oštećenje unutarnjih organa ili pupkovine, abrupcija posteljice i intrakranijalno krvarenje. Simptomi u djece slični su onima u odraslih. U svakom slučaju, takvo stanje kod djeteta signal je opasnosti..

U trudnica

Tijekom trudnoće, žensko se tijelo fiziološki prilagođava mnogim promjenama. To uključuje povećanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC) za oko 40% kako bi se osigurao uteroplacentarni protok krvi i pripremilo za gubitak krvi tijekom porođaja. Tijelo normalno podnosi smanjenje njegove količine za 500-1000 ml. Ali postoji ovisnost o visini i težini trudnice. Oni koji su manje u tim parametrima, gubitak od 1000-1500 ml krvi teže će podnijeti..

U ginekologiji koncept hemoragičnog šoka također ima mjesto. Ovo se stanje može dogoditi kod masivnog krvarenja tijekom trudnoće, tijekom porođaja ili nakon njih. Razlozi ovdje su:

  • niska ili prerano odvojena posteljica;
  • puknuće maternice;
  • pričvršćivanje ovojnice pupkovine;
  • ozljede rodnih kanala;
  • atonija i hipotenzija maternice;
  • prirast i gusto vezivanje posteljice;
  • everzija maternice;
  • poremećaj zgrušavanja.
  • Proizvodi za mršavljenje - sadržaj kalorija i prehrambeni jelovnik. Popis namirnica koje promiču mršavljenje
  • Obnavljajuća antibiotska i srebrna mast za brzo zacjeljivanje rana
  • Pirjani kiseli kupus: recepti

Znakovi hemoragičnog šoka

Zbog patološkog kršenja mikrocirkulacije krvi dolazi do kršenja pravovremene opskrbe tkiva kisikom, energentima i hranjivim tvarima. Započinje kisikovo izgladnjivanje, koje što brže raste u plućnom sustavu, zbog čega disanje postaje učestalije, pojavljuju se otežano disanje i uznemirenost. Kompenzacijska preraspodjela krvi dovodi do smanjenja njezine količine u mišićima, što može ukazivati ​​bljedilo kože, hladnih i vlažnih ekstremiteta.

Uz to dolazi do metaboličke acidoze kada se povećava viskoznost krvi koja se postupno zakiseljava nakupljenim toksinima. U različitim fazama šok mogu biti popraćeni drugim znakovima, kao što su:

  • mučnina, suha usta;
  • jaka vrtoglavica i slabost;
  • tahikardija;
  • smanjenje bubrežnog krvotoka, što se očituje hipoksijom, tubularnom nekrozom i ishemijom;
  • zatamnjenje u očima, gubitak svijesti;
  • smanjenje sistoličkog i venskog tlaka;
  • pustoš safenskih vena na rukama.

Razlozi

Hemoragijski šok nastaje gubitkom 0,5-1 litre krvi uz naglo smanjenje BCC-a. Glavni razlog tome je trauma s otvorenom ili zatvorenom vaskularnom ozljedom. Krvarenje se može pojaviti i nakon operacije, uz propadanje kanceroznih tumora u posljednjoj fazi bolesti ili perforaciju čira na želucu. Hemoragijski šok posebno se često primjećuje u području ginekologije, gdje je posljedica:

  • izvanmaternična trudnoća;
  • rana abrupcija posteljice;
  • postporođajno krvarenje;
  • intrauterina fetalna smrt;
  • ozljede genitalnog trakta i maternice tijekom poroda;
  • vaskularna embolija amnionskom tekućinom.

Klasifikacija hemoragičnog šoka

Pri određivanju stupnja hemoragičnog šoka i općenitoj klasifikaciji ovog stanja koristi se kompleks parakliničkih, kliničkih i hemodinamičkih parametara. Indeks šoka Algover ima glavne vrijednosti. Ovisno o tome, postoji nekoliko faza kompenzacije, t.j. sposobnost tijela da obnovi gubitak krvi i ozbiljnost stanja u HS kao cjelini sa specifičnim znakovima.

Faze kompenzacije

Znakovi manifestacije ovise o stupnju hemoragičnog šoka. Općenito je prihvaćeno podijeliti ga u 3 faze, koje se određuju stupnjem poremećaja mikrocirkulacije i težinom zatajenja krvožilnog i srčanog sustava:

  1. Prva faza ili kompenzacija (sindrom niske emisije). Gubitak krvi ovdje iznosi 15-25% ukupnog volumena. Tijelo preraspodjeljuje tekućinu u tijelu, prenoseći je iz tkiva u vaskularni krevet. Taj se proces naziva autohemodilucija. Što se tiče simptoma, pacijent je pri svijesti, može odgovarati na pitanja, ali ima bljedilo, slab puls, hladne ekstremitete, nizak krvni tlak i porast otkucaja srca do 90-110 otkucaja u minuti.
  2. Druga faza, ili dekompenzacija. U ovoj fazi se već počinju pojavljivati ​​simptomi gladovanja kisika u mozgu. Gubitak je već 25-40% BCC-a. Znakovi uključuju oštećenje svijesti, pojavu znoja na licu i tijelu, naglo smanjenje krvnog tlaka, ograničenje mokrenja.
  3. Treća faza, ili dekompenzirani nepovratni šok. Nepovratno je kad je stanje pacijenta već izuzetno ozbiljno. Osoba je bez svijesti, koža joj je blijeda s mramornom nijansom, a krvni tlak nastavlja padati na minimalno 60-80 milimetara žive. ili čak nije definirano. Uz to, puls se ne može osjetiti na ulnarnoj arteriji, blago se osjeća samo na karotidnoj arteriji. Tahikardija doseže 140-160 otkucaja u minuti.

Indeks šoka

Podjela prema stupnjevima HS događa se prema takvom kriteriju kao što je indeks šoka. Jednako je omjeru pulsa, t.j. otkucaja srca, do sistoličkog tlaka. Što je opasnije stanje pacijenta, to je veći ovaj indeks. U zdrave osobe ne smije prelaziti 1. Ovisno o težini, ovaj se pokazatelj mijenja na sljedeći način:

  • 1,0-1,1 - svjetlost;
  • 1,5 - umjereno;
  • 2,0 - težak;
  • 2,5 - izuzetno teško.

Ozbiljnost

Klasifikacija ozbiljnosti HS temelji se na indeksu šoka i količini izgubljene krvi. Ovisno o tim kriterijima, razlikuju se:

  1. Prvi blagi stupanj. Gubitak je 10-20% volumena, njegova količina ne prelazi 1 litru.
  2. Drugi prosječni stupanj. Gubitak krvi može biti od 20 do 30% pa sve do 1,5 litre.
  3. Treći teški stupanj. Gubici su već oko 40% i dosežu 2 litre.
  4. Četvrti izuzetno teški stupanj. U ovom slučaju gubici već prelaze 40%, što je više od 2 litre zapremine..

Liječenje hemoragičnog šoka

Učinkovitost liječenja akutnog gubitka krvi i hemoragičnog šoka ovisi o pravodobnosti, kvaliteti i opsegu zamjene BCC, korekciji poremećaja homeostaze.
Algoritam intenzivne terapije za masovni gubitak krvi i hemoragični šok.

1. U slučaju vanjskog krvarenja, privremeno se zaustavlja nanošenjem džezve, stezanjem na posudu koja krvari, pritiskom (prstima, šakom, zavojem koji pritiska).
2. Kiseonik se udiše putem intranazalnih katetera, maske za lice, ako je naznačeno, vrši se intubacija dušnika i mehanička ventilacija.
3. Procijeniti stanje pacijenta: odrediti krvni tlak, brzinu otkucaja srca, frekvenciju disanja, Sp02, razinu svijesti, prirodu ozljede, na temelju kojih je moguće okvirno odrediti količinu gubitka krvi.
4. Omogućiti pouzdan pristup vaskularnom koritu i mjerenje CVP, što se postiže kateterizacijom središnje vene (subklavijska ili vanjska vratna, jedna ili obje femoralne vene). U slučaju brzog (jednog koraka) masivnog gubitka krvi (više od 40% BCC-a), femoralna arterija se kateterizira za intraarterijsko ubrizgavanje infuzijsko-transfuzijskih medija.

5. Napravite uzorkovanje krvi za istraživanje (klinički test krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora, koagulogram, itd.).
6. Intravenska infuzija započinje uvođenjem kristaloidnih otopina u zapremini od 1-2 litre brzinom od 100 ml / min dok srednji arterijski tlak ne stabilizira najmanje 60 mm Hg. Umjetnost. Istodobno, koloidne otopine ubrizgavaju se kroz drugu venu (mogu se koristiti vene na ekstremitetima) kako bi se povećao koloidni tlak u plazmi i izbjeglo pogoršanje reoloških svojstava krvi. Zatim se kroz treću venu ubrizgava masa eritrocita u količini koja bi održavala hematokrit nakon infuzije na razini od 30-32%. Ova razina hematokrita omogućuje vam osiguravanje dovoljne funkcije prijenosa kisika u krvi.
Uz intravensku infuziju propisani su i sedativi (GHB - 40-80 mg / kg, seduksen - 10 mg), antitrombocitna sredstva (trental, kurantil), antihipoksanti (seduksen), alfa-blokatori (droperidol).
7. Za kontrolu satnog izlaza mokraće ubacuje se Foley-ov kateter i ubacuje u mokraćni mjehur. Smanjenje urina na 0,5 ml / h ili manje ukazuje na neadekvatnost infuzione terapije.
8. U slučaju kontinuiranog krvarenja indicirana je nestabilnost hemodinamskih parametara, poremećena svijest, transfuzija pojedinačne mase eritrocita, a u nedostatku - masa eritrocita 0 (1) Rh (-) u volumenu do 500 ml.

Ovisno o volumenu akutnog gubitka krvi, razlikuju se 4 vrste tjelesnih reakcija:
Tip I. Nedostatak BCC-a ne više od 15% uklanja se prilagodljivim reakcijama tijela i ne utječe značajno na opće funkcionalno stanje tijela. Klinički se osjeća žeđ, tahikardija u mirovanju, ortostatska tahikardija (višak brzine otkucaja srca dok stojite iznad otkucaja srca dok ležite najmanje 20 otkucaja u minuti). Intravenska infuzija za nadoknađivanje gubitka krvi nije potrebna u velikoj većini slučajeva.

II tip. Deficit BCC-a iznosi 15-25%. Karakterizira ga sistemski odgovor kardiovaskularnog sustava. Klinički se očituje bljedilo kože i vidljivih sluznica kao rezultat suženja arterijskih žila kože, kolapsa i "nestanka" safenih vena, posebno na gornjim udovima. U ležećem položaju bilježi se umjerena tahikardija - do 100 otkucaja u minuti, blagi porast dijastoličkog, srednjeg arterijskog i smanjenje pulsnog krvnog tlaka. Otkriva se ortostatska arterijska hipotenzija (ortostatsko smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za najmanje 15 mm Hg u usporedbi s ležećim položajem) s porastom broja otkucaja srca do 120 u minuti i umjerenom otežano disanjem do 20 u minuti. Povećava se aktivnost zgrušavanja krvi.

Gubitak krvi mora se nadoknaditi intravenskom infuzijom kristaloidnih i koloidnih otopina u omjeru 1: 1 u volumenu 15-20% većem od gubitka krvi. Cilj infuzijske terapije s gubitkom krvi koji ne prelazi 30% BCC-a je ispuniti intersticijski prostor vodom čija se hipohidratacija razvija kao rezultat kompenzacijskog kretanja vode iz intersticijskog prostora u vaskularno korito. Da bi se eliminirala hidratacija intersticijskog prostora, preporučljivo je koristiti izotoničnu otopinu natrijevog klorida kao kristalnu otopinu. Intravenskom infuzijom ove otopine 30% volumena ostaje u krvožilnom koritu, 70% prelazi u interstidijalni prostor.

Kada nadoknađuju gubitak krvi, propisuju se sedativi (benzodiazepini) za ublažavanje psihomotorne uznemirenosti, vazodilatacijski agensi (papaverin, droperidol) za smanjenje vazospazma i analgetski lijekovi (fentanil) za liječenje boli.

Tip 3. Deficit BCC-a iznosi 25-40%. Stanje pacijenta kao odgovor na gubitak krvi smatra se umjerenim ili teškim. U akutnom gubitku krvi može se primijetiti blaga ili umjerena psihomotorna agitacija. Bljedilo kože i vidljive sluznice je izraženo. Kratkoća daha do 24-28 udisaja u minuti. Tahikardija 120 otkucaja u minuti ili više. Ekstrasistola. Arterijska hipotenzija u ležećem položaju. Oligurija.

Nadoknađivanje gubitka krvi i terapija lijekovima u sljedećih 15-30 minuta nakon gubitka krvi omogućuje vam sprečavanje ili brzo zaustavljanje razvoja simptomatskog kompleksa hemoragičnog šoka.

U bolesnika s gubitkom krvi od 25-40% BCC, nadoknađivanje krvi treba provoditi istodobno u dvije ili tri vene, mlaznim otopinama kristaloida, koloida i mase eritrocita i plazme u ukupnom volumenu 1,5-2 puta većem od volumena gubitka krvi. Omjer kristala, koloida i mase eritrocita - 1: 1,5: 0,5.

Tip 4, takozvani masivni gubitak krvi, koji čini više od 40-50% BCC-a. Stanje pacijenta smatra se izuzetno teškim. Akutni gubitak krvi u ovom volumenu, u pravilu, prati gluhoća, letargija, zbunjenost. Disanje je često (više od 28 u minuti), površno, moguće je njegovo ugnjetavanje. Sistolički krvni tlak pada na 70 mm Hg. i ispod. Tahikardija 120 otkucaja u minuti ili više.

Hemoragični šok - liječenje

Članci medicinskih stručnjaka

Liječenje hemoragičnog šoka izuzetno je važan zadatak, za čije rješenje ginekolog mora udružiti snage s anesteziologom-oživljavačem, a po potrebi i hematologa-koagulologa.

Da bi se osigurao uspjeh terapije, potrebno je voditi se sljedećim pravilom: liječenje treba započeti što ranije, biti sveobuhvatno, provoditi se uzimajući u obzir uzrok koji je uzrokovao krvarenje i zdravstveno stanje pacijenta koje mu je prethodilo.

Kompleks terapijskih mjera uključuje sljedeće:

  1. Ginekološke operacije za zaustavljanje krvarenja.
  2. Pružanje anestetičkih prednosti.
  3. Izravno uklanjanje pacijenta iz stanja šoka.

Sve ove aktivnosti treba provoditi paralelno, jasno i brzo.

Operacije je potrebno izvesti brzo uz odgovarajuće ublažavanje boli. Volumen kirurške intervencije trebao bi osigurati pouzdanu hemostazu. Ako je potrebno ukloniti maternicu radi zaustavljanja krvarenja, to treba učiniti bez odgađanja. Razmišljanje o mogućnosti održavanja menstrualnih ili reproduktivnih funkcija kod mladih žena ne bi trebalo usporavati liječnikove radnje. S druge strane, ako je pacijent u ozbiljnom stanju, volumen operacije ne treba nepotrebno povećavati. Kada je pacijent u prijetećem stanju, operacija se izvodi u 3 faze:

  1. proždrljivost, zaustavljanje krvarenja;
  2. mjere oživljavanja;
  3. nastavak operacije.

Završetak kirurške intervencije u svrhu lokalne hemostaze ne znači istodobni završetak anestezije i mehaničke ventilacije, koji su najvažnije sastavnice tekuće složene terapije šoka, pridonoseći uklanjanju miješanog oblika acidoze..

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragičnog šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija usmjerena na:

  1. Zamjena BCC i uklanjanje hipovolemije.
  2. Povećani kapacitet kisika u krvi.
  3. Normalizacija reoloških svojstava krvi i uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije.
  4. Biokemijska i koloidno-osmotska korekcija krvi.
  5. Otklanjanje akutnih poremećaja zgrušavanja.

Za uspješno provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije kako bi se nadoknadila BCC i obnovila perfuzija tkiva, važno je uzeti u obzir kvantitativni omjer medija, volumetrijsku brzinu i trajanje infuzije..

Pitanje količine infuzijskog medija potrebnog za uklanjanje pacijenta iz stanja hemoragičnog šoka nije jednostavno. Otprilike, to se rješava na temelju procjene zabilježenog gubitka krvi i podataka kliničkog pregleda. Uzimajući u obzir taloženje i oduzimanje krvi u šoku, volumen infuzirane tekućine trebao bi premašiti volumen procijenjenog gubitka krvi: s gubitkom krvi od 1000 ml - 1,5 puta; s gubitkom jednakim 1500 ml - 2 puta; s masivnijim gubitkom krvi - 2,5 puta. Što ranije započne kompenzacija gubitka krvi, to je manje tekućine moguće postići stabilizaciju stanja. Učinak liječenja obično je povoljniji ako se u prvih 1-2 sata nadoknadi oko 70% izgubljenog volumena.

Moguće je točnije prosuditi potrebnu količinu injektiranog medija tijekom terapije na temelju procjene stanja središnje i periferne cirkulacije. Prilično jednostavni i informativni kriteriji su boja i temperatura kože, puls, krvni tlak, indeks šoka, CVP i urna količina urina..

Izbor infuzijskog medija ovisi o volumenu gubitka krvi i patofiziološkom odgovoru pacijentovog tijela na njega. B. njihov sastav nužno uključuje koloidne, kristaloidne otopine i komponente donatorske krvi.

Uzimajući u obzir veliku važnost vremenskog faktora za uspješno liječenje hemoragičnog šoka, u početnoj fazi terapije potrebno je koristiti uvijek dostupne koloidne otopine s dovoljno visokom osmotskom i onkotičkom aktivnošću. Takav lijek je poliglucin. Privlačeći tekućinu u krvotok, ova rješenja pomažu u mobilizaciji kompenzacijskih sposobnosti tijela i time daju vremena za pripremu za naknadnu transfuziju krvi, koja mora započeti što je prije moguće, ali uz obavezno poštivanje svih pravila i uputa.

Konzervirana krv i njezini sastojci (masa eritrocita) ostaju najvažniji infuzijski medij u liječenju hemoragičnog šoka, jer je trenutno samo uz njihovu pomoć moguće vratiti oštećenu transportnu funkciju kisika u tijelu.

S masivnim krvarenjem (indeks hematokrita - 0,2 l / l; hemoglobin - 80 g / l), globularni volumen krvi naglo se smanjuje, što se mora nadoknaditi, po mogućnosti uporabom mase eritrocita ili suspenzije eritrocita. Prihvatljiva je transfuzija svježe konzervirane krvi (do 3 dana skladištenja) zagrijane na 37 ° C.

Trenutno se preporuča 60% gubitka krvi nadomjestiti krvlju davatelja. U procesu kontinuiranog liječenja nemojte ulijevati više od 3000 ml krvi zbog mogućnosti razvoja sindroma masivne transfuzije ili homologne krvi.

Da bi se poštivao kontrolirani režim hemodilucije, transfuzija krvi mora se kombinirati s uvođenjem koloidnih i kristaloidnih otopina u omjeru 1: 1 ili 1: 2. U svrhu hemodilucije možete koristiti bilo koja rješenja dostupna liječniku, koristeći njihove karakteristike kvalitete u željenom smjeru. Otopine zamjena za krv poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju nakupljanje formiranih elemenata i time vraćaju taloženu krv u aktivnu cirkulaciju, poboljšavaju perifernu cirkulaciju krvi. Takva svojstva u najvećoj mjeri posjeduju pripravci izrađeni na bazi dekstrana: poliglucin i reopoliglucin. Višak tekućine uklanja se forsiranjem diureze.

Adekvatno liječenje hemoragičnog šoka zahtijeva ne samo veliki broj infuzijskih medija, već i značajnu brzinu njihovog uvođenja, takozvanu volumetrijsku brzinu infuzije. U teškom hemoragičnom šoku, volumetrijska brzina infuzije treba biti 250-500 ml / min. Šok stadija II zahtijeva infuziju brzinom od 100-200 ml / min. Ova se brzina može postići mlaznim ubrizgavanjem otopina u nekoliko perifernih vena ili kateterizacijom središnjih vena. Racionalno, kako biste dobili vremena, započnite infuziju punkcijom ulnarne vene i odmah prijeđite na kateterizaciju velike vene, subklavijske posude. Prisutnost katetera u velikoj veni omogućuje dugotrajno provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije.

Stopu infuzije tekućine, izbor omjera količine ubrizgane krvi, njezinih komponenata i nadomjestaka krvi, uklanjanje viška tekućine treba provoditi pod stalnom kontrolom općeg stanja pacijenta (boja i temperatura kože, puls, krvni tlak, satno izlučivanje mokraće), na temelju procjene hematokrita, CVP-a, KOS, EKG. Trajanje infuzione terapije treba biti strogo individualizirano..

Stabilizacijom stanja pacijenta, izraženom u nestanku cijanoze, oštrom bljedilo i znojenju kože, obnavljanju razine krvnog tlaka (sistolički ne niži od 11,79 kPa, odnosno 90 mm Hg) i normalizaciji pulsnog punjenja, nestanku otežanog disanja, dostizanju vrijednosti urnog izlaza urina ne manje od 30-50 ml bez prisiljavanja, povećavajući indeks hematokrita na 30% (0,3 l / l), možete nastaviti s injekcijom kapi eritrocitne mase i tekućine u omjeru 2: 1, 3: 1. Infuzija otopina kap po kap trebala bi trajati jedan dan ili više dok se svi hemodinamski parametri potpuno ne stabiliziraju.

Metabolička acidoza koja prati hemoragični šok obično je u korelaciji s intravenoznom primjenom kap po kap 150-200 ml 4-5% otopine natrijevog bikarbonata, u težim slučajevima - infuzijom 500 ml 3,6% otopine trihidroksimetil-aminometana (trisbufer).

Da bi se poboljšali redoks procesi, prikazano je uvođenje 200-300 ml 10% -tne otopine glukoze s odgovarajućim količinama inzulina (za 4 g čiste glukozne tvari 1 U inzulina), 100 mg kokarboksilaze, vitamina skupina B i C.

Nakon uklanjanja hipovolemije u pozadini poboljšanja reoloških svojstava krvi, važna komponenta normalizacije mikrocirkulacije je primjena lijekova koji uklanjaju perifernu vazokonstrikciju. Dobar učinak daje uvođenje 0,5% otopine novokaina u količini od 150-200 ml s 20% otopinom glukoze ili drugim infuzijskim sredstvom u omjeru 1: 1 ili 2: 1. Periferno vaskularno stezanje može se eliminirati primjenom antispazmodičnih lijekova: papaverin hidroklorid (2% otopina - 2 ml), no-shpy (2% otopina - 2-4 ml), aminofilin (2,4% otopina - 5-10 ml) ili blokatori ganglija pentamin (0,5-I ml kapanja 0,5% otopine s izotoničnom otopinom natrijevog klorida) i benzoheksonij (1 ml kapanja 2,5% otopine).

Kako bi se smanjio otpor bubrežnih žila i povećao protok krvi u njima, potrebna je najranija i najduža moguća primjena dopamina (dopamin, dopamin): 25 mg lijeka (5 ml 0,5% otopine) razrijedi se u 125 mg 5% otopine glukoze i ubrizgava se intravenozno brzinom 5-10 kapi / min. Dnevna doza je 200-400 mg. Da bi se poboljšao bubrežni protok krvi, prikazano je uvođenje 10% otopine manitola u količini od 150-200 ml ili sorbitola u količini od 400 ml. Za brzi diuretički učinak, otopina manitola ubrizgava se brzinom od 80-100 kapi / min. Uvođenje svih ovih sredstava mora se provoditi pod obveznom kontrolom krvnog tlaka, CVP-a i urina. Ako je potrebno, uz osmodiuretike, propisuju se i saluretici - 40-60 mg lasiksa.

Ne zaboravite na uvođenje antihistaminika: 2 ml 1% otopine difenhidramina, 2 ml 2,5% otopine dilrazina (pipolfep) ili 2 ml 2% otopine suprastina, koji ne samo da imaju pozitivan učinak na metaboličke procese, već i doprinose normalizaciji mikrocirkulacije. Važna komponenta terapijskih mjera je uvođenje značajnih doza kortikosteroida, koji poboljšavaju kontraktilnu funkciju miokarda i utječu na tonus perifernih žila. Jednokratna doza hidrokortizona - 125-250 mg, prednizalona - 30-50 mg; dnevna doza hidrokortizona je 1-1,5 g. Srčani lijekovi uključeni su u kompleks šok terapije nakon dovoljnog nadopunjavanja BCC-a. Najčešće koriste 0,5-1 ml 0,5% otopine strofantina ili 1 ml 0,06% otopine korglikona s 10-20 ml 40% otopine glukoze.

Poremećaji sustava zgrušavanja krvi koji prate razvoj hemoragičnog šoka moraju se ispraviti pod kontrolom koagulograma zbog značajne raznolikosti ovih poremećaja. Dakle, u stadijima I i II šoka zabilježeno je povećanje svojstava koagulacije krvi. U fazi III (ponekad u fazi II) može se razviti koagulopatija konzumacije s naglim smanjenjem sadržaja prokoagulansa i s izraženom aktivacijom fibrinolize. Korištenje otopina za infuziju bez faktora zgrušavanja i trombocita dovodi do sve većeg gubitka tih čimbenika, čija je razina također smanjena kao rezultat krvarenja. Dakle, zajedno s konzumacijom koagulopatije, hemoragični šok je kompliciran nedostatkom koagulopatije.

Imajući to na umu, potrebno je vratiti sposobnost koagulacije krvi uvođenjem nedostajućih prokoagulansa s "toplom" ili "svježom citratnom" krvlju, suhom ili nativnom plazmom, antihemofilnom plazmom, pripravcima fibrinogena ili kriorecipitatom. Ako je potrebno neutralizirati trombin, može se koristiti antikoagulantni heparin izravnog djelovanja, kako bi se smanjila fibrinoliza - antifibrinolitički lijekovi: kontrikalni ili gordoks. Liječenje sindroma DIC krvi provodi se pod kontrolom koagulograma.

Kao što je ranije spomenuto, vremenski faktor u liječenju hemoragičnog šoka često je presudan. Što ranije liječenje započne, što je manje truda i novca potrebno za uklanjanje pacijenta iz stanja šoka, to je bolja kratkoročna i dugoročna prognoza. Dakle, za terapiju kompenziranog šoka dovoljno je vratiti volumen krvi, provesti prevenciju akutnog zatajenja bubrega (ARF), u nekim slučajevima - normalizirati DZS. U liječenju dekompenziranog reverzibilnog šoka potrebno je koristiti cijeli arsenal terapijskih mjera. Šok-terapija faze III često ne uspije uz najbolje napore liječnika.

Uklanjanje pacijenta iz kritičnog stanja povezanog s hemoragičnim šokom prva je faza liječenja. Sljedećih dana nastavlja se terapija usmjerena na uklanjanje posljedica masivnog krvarenja i na sprečavanje novih komplikacija. Medicinske akcije u ovom razdoblju usmjerene su na podržavanje funkcija bubrega, jetre i srca, na normalizaciju metabolizma vode i soli i proteina, povećanje globularnog volumena krvi, sprečavanje i liječenje anemije, sprečavanje infekcija.

Hemoragijski i hipovolemijski šok

Opće informacije

Hipovolemijski šok je patološko stanje koje se razvija pod utjecajem smanjenja volumena cirkulirajuće krvi u krvotoku ili nedostatka tekućine (dehidracije) u tijelu. Kao rezultat, smanjuje se udarni volumen i stupanj punjenja ventrikula srca, što dovodi do razvoja hipoksije, perfuzije tkiva i metaboličkih poremećaja. Hipovolemijski šok uključuje:

  • Hemoragijski šok, čiji se razvoj temelji na akutnom patološkom gubitku krvi (puna krv / plazma) u volumenu većem od 15-20% ukupnog BCC (volumen cirkulirajuće krvi).
  • Nehemoragični šok koji se razvija uslijed jake dehidracije tijela uzrokovane nesalomljivim povraćanjem, proljevom, opsežnim opeklinama.

Hipovolemijski šok razvija se uglavnom s velikim gubicima tekućine u tijelu (s patološkom tekućom stolicom, gubitkom tekućine sa znojem, nesalomljivim povraćanjem, pregrijavanjem tijela, u obliku jasno neprimjetnih gubitaka). Prema mehanizmu razvoja, blizu je hemoragičnom šoku, osim što se tekućina u tijelu gubi ne samo iz krvožilnog krvotoka, već i iz vansvaskularnog prostora (iz vanstaničnog / unutarćelijskog prostora).

Najčešće se u medicinskoj praksi javlja hemoragični šok (HS), što je specifični odgovor tijela na gubitak krvi, izražen kompleksom promjena s razvojem hipotenzije, hipoperfuzijom tkiva, sindromom niskog izbacivanja, poremećajima hemokoagulacije, oštećenom propusnošću krvožilnog zida i mikrocirkulacijom, polisistemom / višestrukim zatajenjem organa.

Pokretački faktor HS je patološki akutni gubitak krvi koji se razvija kada su velike krvne žile oštećene kao rezultat otvorene / zatvorene traume, oštećenja unutarnjih organa, gastrointestinalnog krvarenja, patologija tijekom trudnoće i porođaja.

Smrtonosni ishod kod krvarenja javlja se češće kao rezultat razvoja akutnog kardiovaskularnog zatajenja, a mnogo rjeđe zbog gubitka njegovih funkcionalnih svojstava krvlju (disfunkcija metabolizma kisika i ugljičnog dioksida, prijenos hranjivih tvari i metaboličkih proizvoda).

Dva su glavna čimbenika važna u ishodu krvarenja: volumen i brzina gubitka krvi. Općenito je prihvaćeno da je akutni trenutni gubitak cirkulirajuće krvi u kratkom vremenskom razdoblju u količini od oko 40% nespojiv sa životom. Međutim, postoje situacije kada pacijenti izgube značajnu količinu krvi u pozadini kroničnih / periodičnih krvarenja, a pacijent ne umre. To je zbog činjenice da s manjim jednokratnim ili kroničnim gubitkom krvi kompenzacijski mehanizmi koji postoje u ljudskom tijelu brzo obnavljaju volumen / brzinu cirkulacije krvi i vaskularni tonus. Odnosno, brzina provođenja adaptivnih reakcija određuje sposobnost očuvanja / održavanja vitalnih funkcija..

Postoji nekoliko stupnjeva akutnog gubitka krvi:

  • I stupanj (nedostatak BCC do 15%). Klinički simptomi praktički izostaju, u rijetkim slučajevima - ortostatska tahikardija, indeks hemoglobina veći od 100 g / l, hematokrit 40% i više.
  • II stupanj (nedostatak BCC 15-25%). Ortostatska hipotenzija, krvni tlak se smanjio za 15 mm Hg. ili više, ortostatska tahikardija, otkucaji srca povećani za više od 20 / minutu, indeks hemoglobina 80-100 g / l, razina hematokrita 30-40%.
  • III stupanj (nedostatak BCC 25-35%). Postoje znakovi periferne discirkulacije (izražena bljedilo kože, hladnih ekstremiteta na dodir), hipotenzije (sistolički krvni tlak 80-100 mm Hg), brzina otkucaja srca prelazi 100 / minutu, brzina disanja veća od 25 / minutu, ortostatski kolaps, smanjeni urin (manje 20 ml / h), hemoglobin u rasponu 60-80 g / l, hematokrit - 20-25%.
  • IV stupanj (nedostatak BCC-a je više od 35%). Postoje poremećena svijest, hipotenzija (sistolički krvni tlak manji od 80 mm Hg), tahikardija (brzina otkucaja srca 120 / minutu ili više), brzina disanja veća od 30 / minute, anurija; indeks hemoglobina manji od 60 g / l, hematokrit - manje od 20%.

Određivanje stupnja gubitka krvi može se provesti na temelju različitih izravnih i relativnih pokazatelja. Izravne metode uključuju:

  • Kalometrijska metoda (vaganje odljevne krvi kolorimetrijom).
  • Gravimetrijska metoda (radioizotopska metoda, poliglucinol test, određivanje bojama).

Na neizravne metode:

  • Indeks algoverskog šoka (određen posebnom tablicom prema omjeru brzine pulsa i sistoličkog tlaka).

Na temelju laboratorijskih ili kliničkih parametara, najdostupniji su:

  • Specifičnom težinom krvi, sadržajem hemoglobina i hematokritom.
  • Promjenama hemodinamskih parametara (krvnog tlaka i otkucaja srca).

Količina gubitka krvi u traumi može se odrediti grubo i prema lokalizaciji oštećenja. Smatra se da je volumen gubitka krvi u slučaju prijeloma rebara 100-150 ml; s prijelomom nadlaktične kosti - na razini od 200-500 ml; tibija - od 350 do 600 ml; bedra - od 800 do 1500 ml; zdjelične kosti unutar 1600-2000 ml.

Patogeneza

Glavni čimbenici u razvoju hemoragičnog šoka uključuju:

  • Teški nedostatak BCC s razvojem hipovolemije, što dovodi do smanjenja minutnog volumena srca.
  • Smanjen kapacitet kisika u krvi (smanjena dostava kisika do stanica i reverzni transport ugljičnog dioksida. Također pati proces isporuke hranjivih sastojaka i uklanjanja metaboličkih proizvoda).
  • Poremećaji hemokoagulacije koji uzrokuju poremećaje u mikrocirkulacijskom krvožilnom koritu - oštro pogoršanje reoloških svojstava krvi - povećanje viskoznosti (zgušnjavanje), aktiviranje sustava zgrušavanja krvi, aglutinacija krvnih zrnaca itd..

Kao rezultat, javlja se hipoksija, često mješovitog tipa, kapilarotrofna insuficijencija, koja uzrokuje disfunkcije organa / tkiva i poremećaj vitalnih funkcija tijela. U pozadini kršenja sistemske hemodinamike i smanjenja intenziteta biološke oksidacije u stanicama, uključuju se (aktiviraju) mehanizmi prilagodbe usmjereni na održavanje vitalne aktivnosti tijela.

Mehanizmi prilagodbe prvenstveno uključuju vazokonstrikciju (vazokonstrikcija), koja nastaje uslijed aktiviranja simpatičke veze neuroregulacije (oslobađanje adrenalina, norepinefrina) i djelovanja humoralnih hormonskih čimbenika (glukokortikoidi, antidiuretski hormon, ACTT itd.).

Vazospazam doprinosi smanjenju kapaciteta vaskularnog krvotoka i centralizaciji procesa cirkulacije krvi, što se očituje smanjenjem volumetrijske brzine protoka krvi u jetri, bubrezima, crijevima i žilama donjih / gornjih ekstremiteta i stvara preduvjete za daljnju disfunkciju ovih sustava i organa. Istodobno, opskrba krvi mozga, srca, pluća i mišića koji sudjeluju u činu disanja i dalje se održava na dovoljnoj razini i poremećena je u posljednjem zavoju..

Ovaj mehanizam, bez izražene aktivacije drugih mehanizama kompenzacije u zdrave osobe, sposoban je neovisno izravnati gubitak od oko 10-15% BCC.

Razvoj ozbiljne ishemije velike tkivne mase pridonosi nakupljanju podoksidiranih proizvoda u tijelu, poremećajima u sustavu opskrbe energijom i razvoju anaerobnog metabolizma. Porast kataboličkih procesa može se smatrati adaptivnim odgovorom na progresivnu metaboličku acidozu, jer oni doprinose potpunijoj upotrebi kisika u različitim tkivima..

Relativno polako razvijajuće se adaptivne reakcije uključuju preraspodjelu tekućine (njezino kretanje u vaskularni sektor iz intersticijskog prostora). Međutim, ovaj se mehanizam ostvaruje samo u slučajevima laganog krvarenja. Manje učinkoviti adaptivni odgovori uključuju povećani broj otkucaja srca (HR) i tahipneju..

Razvoj zatajenja srca / dišnog sustava vodeći je u patogenezi akutnog gubitka krvi. Glomazna krvarenja dovode do decentralizacije sistemske cirkulacije, nečuvenog smanjenja kapaciteta kisika i srčanog volumena u krvi, nepovratnih metaboličkih poremećaja, "šok" oštećenja organa razvojem višestrukog zatajenja organa i smrti.

U patogenezi hipovolemijskog šoka potrebno je uzeti u obzir ulogu neravnoteže elektrolita u razvoju, posebno koncentraciju natrijevih iona u krvožilnom koritu i izvanstaničnom prostoru. Sukladno njihovoj koncentraciji, krvnu plazmu karakterizira izotonična vrsta dehidracije (pri normalnoj koncentraciji), hipertenzivna (povećana koncentracija) i hipotonična (smanjena koncentracija) vrsta dehidracije. Štoviše, svaku od ovih vrsta dehidracije prate specifični pomaci u osmolarnosti plazme, kao i izvanstanične tekućine, što značajno utječe na prirodu hemocirkulacije, stanje vaskularnog tonusa i rad stanica. I ovo je važno uzeti u obzir prilikom odabira režima liječenja..

Klasifikacija hemoragičnog šoka

Klasifikacija hemoragičnog šoka temelji se na etapnom razvoju patološkog procesa, prema kojem se razlikuju 4 stupnja hemoragičnog šoka:

  • Šok prvog stupnja (kompenzirani reverzibilni šok). Uzrokovana je neznatnom količinom gubitka krvi, što se brzo nadoknađuje funkcionalnim promjenama u radu kardiovaskularne aktivnosti.
  • Šok drugog stupnja (subkompenzirani). Patološke promjene u razvoju nisu u potpunosti kompenzirane.
  • Šok trećeg stupnja (dekompenzirani reverzibilni šok). Izraženi su poremećaji u različitim organima i sustavima.
  • Šok četvrtog stupnja (nepovratni šok). Karakterizira ekstremna depresija vitalnih funkcija i razvoj nepovratnog zatajenja više organa.

Razlozi

Najčešći uzroci hemoragičnog šoka su:

  • Ozljede - ozljede (prijelomi) velikih kostiju, ozljede unutarnjih organa / mekih tkiva s oštećenjem velikih žila, tupe ozljede s puknućem parenhimskih organa (jetre ili slezene), puknuće aneurizme velikih žila.
  • Bolesti koje mogu uzrokovati gubitak krvi - akutni čir na želucu / dvanaesniku, ciroza jetre s proširenim venama jednjaka, plućni infarkt / gangrena, Mallory-Weissov sindrom, maligni tumori stanica prsnog koša i probavnog trakta, hemoragični pankreatitis i druge bolesti krvi s visokim rizikom od puknuća plovila.
  • Akušersko krvarenje zbog puknuća cijevi / ektopične trudnoće, odbacivanja posteljice / previje, višestruke trudnoće, carski rez, komplikacije tijekom poroda.

Simptomi

Klinička slika hemoragičnog šoka razvija se u skladu sa svojim fazama. Klinički znakovi gubitka krvi dolaze do izražaja. U fazi kompenziranog hemoragičnog šoka, svijest, u pravilu, ne pati, pacijent primjećuje slabost, može biti donekle uznemiren ili smiren, koža je blijeda, na dodir - hladni ekstremiteti.

Najvažniji simptom u ovoj fazi je pustoš potkožnih venskih žila na rukama, koji se smanjuju u volumenu i postaju nitasti. Puls slabog punjenja, ubrzan. Krvni tlak je obično normalan, ponekad visok. Periferna kompenzacijska vazokonstrikcija uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom kateholamina i događa se gotovo odmah nakon gubitka krvi. Sukladno toj pozadini, istodobno, pacijent razvija oliguriju. Istodobno, količina izlučenog urina može se smanjiti za pola ili čak i više. Tlak u središnjoj veni naglo opada, što je posljedica smanjenja povratka u venu. S kompenziranim šokom, acidoza često nema ili je lokalne prirode i blaga je.

U fazi reverzibilnog dekompenziranog šoka, znakovi poremećaja cirkulacije nastavljaju se produbljivati. U kliničkoj slici, koju karakteriziraju znakovi kompenziranog stadija šoka (hipovolemija, bljedilo, obilno hladno i ljepljivo znojenje, tahikardija, oligurija), hipotenzija se pojavljuje kao glavni kardinalni simptom, što ukazuje na poremećaj mehanizma kompenzacije cirkulacije krvi. U fazi dekompenzacije započinju kršenja organa (u crijevima, jetri, bubrezima, srcu, mozgu) cirkulacije krvi. Oligurija, koja se u fazi kompenzacije razvija zbog kompenzacijskih funkcija, u ovoj fazi nastaje na temelju smanjenja hidrostatskog krvnog tlaka i poremećaja bubrežnog krvotoka.

U ovoj se fazi očituje klasična klinička slika šoka: akrocijanoza i hladnoća ekstremiteta, povećana tahikardija i pojava otežanog disanja, gluhoća srčanih zvukova, što ukazuje na pogoršanje kontraktilnosti miokarda. U nekim slučajevima dolazi do gubitka pojedinačnih / cijele skupine pulsnih šokova u perifernim arterijama i nestajanja srčanih zvukova tijekom duboke inspiracije, što ukazuje na izuzetno nizak venski povratak..

Pacijent je inhibiran ili je u položaju sedžde. Kratkoća daha, razvija se anurija. DIC se dijagnosticira. U pozadini najizraženije vazokonstrikcije perifernih žila dolazi do izravnog ispuštanja u venski sustav arterijske krvi kroz otvaranje arteriovenskih šantova, što omogućuje povećanje zasićenja venske krvi kisikom. U ovoj fazi dolazi do izražaja acidoza, što je posljedica sve veće hipoksije tkiva..

Stadij ireverzibilnog šoka ne razlikuje se kvalitativno od dekompenziranog šoka, ali je stadij još izraženijih i dubljih poremećaja. Razvoj stanja nepovratnosti očituje se kao pitanje vremena i određen je nakupljanjem otrovnih tvari, smrću staničnih struktura, pojavom znakova zatajenja više organa. U pravilu, u ovoj fazi nema svijesti, puls na perifernim žilama praktički nije određen, krvni tlak (sistolički) je na razini od 60 mm Hg. Umjetnost. a dolje se uz poteškoće utvrđuje, otkucaji srca su na razini 140 / min., disanje je oslabljeno, ritam je poremećen, anurija. Nema učinka infuziono-transfuzijske terapije. Trajanje ove faze je 12-15 sati i fatalno je.

Analize i dijagnostika

Dijagnoza hemoragijskog šoka utvrđuje se na temelju pregleda bolesnika (prisutnost prijeloma, vanjsko krvarenje) i kliničkih simptoma koji odražavaju adekvatnost hemodinamike (boja i temperatura kože, promjene pulsa i krvnog tlaka, izračun indeksa šoka, određivanje urnog izlaza urina) i laboratorijskih podataka koji uključuju: određivanje CVP, hematokrit, DZS u krvi (pokazatelji kiselinsko-baznog stanja).

Utvrditi činjenicu gubitka krvi s vanjskim krvarenjem nije teško. No, u nedostatku i sumnji na unutarnje krvarenje, potrebno je uzeti u obzir niz neizravnih znakova: s plućnim krvarenjem - hemoptiza; u slučaju čira na želucu i dvanaesniku ili crijevne patologije - povraćanje "taloga kave" i / ili melene; u slučaju oštećenja parenhimskih organa - napetost trbušnog zida i tupost udaraljki u kosim dijelovima trbuha itd. Ako je potrebno, propisani su instrumentalni pregledi: ultrazvuk, radiografija, MRI, laparoskopija, propisane su konzultacije različitih stručnjaka.

Treba imati na umu da je procjena volumena gubitka krvi približna i subjektivna, a ako je neadekvatna, možete propustiti dopušteni interval čekanja i suočiti se s činjenicom već razvijene slike šoka.

Liječenje

Liječenje hemoragičnog šoka uobičajeno je korisno podijeliti u tri faze. Prva faza je hitna pomoć i intenzivna njega dok se ne osigura stabilnost hemostaze. Hitna pomoć za hemoragični šok uključuje:

  • Zaustavljanje arterijskog krvarenja privremenom mehaničkom metodom (nanošenje uvijanja / arterijskog turnira ili pritiskanje arterije na kost iznad rane iznad mjesta ozljede / rane, nanošenje stezaljke na posudu koja krvari) uz određivanje vremena provedenog postupka. Primjena čvrstog aseptičnog obloga na površinu rane.
  • Procjena stanja vitalne aktivnosti organizma (stupanj potiskivanja svijesti, određivanje pulsa nad središnjim / perifernim arterijama, provjera prohodnosti dišnih putova).
  • Pomicanje tijela žrtve u ispravan položaj s blago spuštenom gornjom polovicom tijela.
  • Imobilizacija ozlijeđenih udova dostupnim materijalom / standardnim udlagama. Zagrijavanje žrtve.
  • Odgovarajuća lokalna anestezija s 0,5-1% otopine novokaina / lidokaina. U slučaju opsežne traume s krvarenjem - uvođenje Morphine / Promedol 2-10 mg u kombinaciji s 0,5 ml otopine atropina ili neuroleptika (Droperidol, Fentanyl 2-4 ml) ili ne-opojnih analgetika (Ketamin, Analgin), uz pažljivo praćenje disanja i hemodinamičkih parametara.
  • Udisanje smjesom kisika i dušikovog oksida.
  • Adekvatna infuzijsko-transfuzijska terapija koja omogućuje obnavljanje gubitka krvi i normalizaciju homeostaze. Terapija nakon gubitka krvi započinje postavljanjem katetera u središnju / veliku perifernu venu i procjenom volumena gubitka krvi. Ako je potrebno ubrizgati veliku količinu tekućina i otopina koje zamjenjuju plazmu, mogu se koristiti 2-3 vene. U tu svrhu je korisnije koristiti kristaloidne i poliionske uravnotežene otopine. Od kristaloidnih otopina: Ringer-Lockeova otopina, izotonična otopina natrijevog klorida, Acesol, Disol, Trisol, Quartasol, Chlosol. Koloidni: Heodes, Poligljukin, Reogluman, Reopoligljukin, Neohemodes. S malim ili nikakvim učinkom uvode se sintetički koloidni nadomjesci plazme hemodinamskog djelovanja (Dextran, hidroksietil škrob u količinama od 800-1000 ml. Odsutnost tendencije ka normalizaciji hemodinamičkih parametara pokazatelj je intravenske primjene simpatomimetika (fenilefrin, dopamin, noreprocinefrin) i ( Deksametazon, prednizolon).
  • U slučaju ozbiljnih hemodinamskih poremećaja, pacijent mora biti prebačen na mehaničku ventilaciju.

Druga / treća faza intenzivne terapije hemoragičnog šoka provode se u specijaliziranoj bolnici, a usmjerene su na ispravljanje hemijske hipoksije i adekvatno osiguravanje kirurške hemostaze. Glavni lijekovi su krvne komponente i prirodne koloidne otopine (proteini, albumini).

Intenzivna terapija provodi se pod nadzorom hemodinamskih parametara, kiselinsko-baznog stanja, izmjene plinova, funkcije vitalnih organa (bubrezi, pluća, jetra). Od velike je važnosti ublažavanje vazokonstrikcije, za koje možete koristiti i blago djelujuće lijekove (Eufilin, Papaverin, Dibazol) i lijekove s izraženijim učinkom (Clofelin, Dalargin, Instenon). U ovom slučaju, doze lijekova, put i brzina primjene odabiru se na temelju prevencije arterijske hipotenzije.

Algoritam hitne pomoći za hipovolemijski šok shematski je predstavljen u nastavku.

Dijeta s visokim kolesterolom

Atrijalna fibrilacija u mladih ljudi - glavne značajke