Je li moguće preživjeti moždanu smrt??

1. Mogući uzroci 2. Znakovi 3. Dijagnostika 4. Priprema rodbine za prekid veze s uređajima za održavanje života 5. Posljedice

Smrt osobe je izvršena radnja. Međutim, samo umiranje dug je i sustavan proces koji uključuje zatajenje svih organa i tkiva u tijelu i nemogućnost obnavljanja njihove vitalne aktivnosti..

Trenutno u medicini postoji nekoliko zasebnih i nejednakih pojmova. Liječnici širom svijeta razlikuju kliničku, biološku i moždanu smrt:

Mogući razlozi

Smrt mozga može se dogoditi iz različitih razloga, ali patofiziološki su procesi približno isti. Smrt mozga nastaje kao rezultat trajnih poremećaja cirkulacije, gladovanja kisikom, stagnacije metaboličkih proizvoda. Bolesti koje dovode do smrti organa mogu biti različite: traume, upalne bolesti, bolesti srca, zatajenje više organa i mnoge druge..

Nakon srčanog zastoja mozak ne umire odmah. Ovisi o mnogim kriterijima: općem stanju bolesnika, popratnim bolestima, dobi pacijenta, bolesti koja je uzrokovala ovo stanje, temperaturi okoline. Nepovratna nekroza tkiva započinje nakon 3 minute, ali u mladih zdravih ljudi taj je proces usporen. Na niskim temperaturama zraka mozak sporije umire. Ako nakon 3 minute ili više pacijent reagira na mjere oživljavanja i vrati se u život, nitko ne može predvidjeti posljedice, možda su neki neuroni umrli, a to će značajno utjecati na život pacijenta u budućnosti.

Znakovi

Kriteriji za smrt mozga:

  1. Trajni nedostatak svijesti;
  2. Nedostatak odgovora na kontakt s pacijentom, taktilna osjetljivost, glađenje, trnci po koži;
  3. Nedostatak pokreta očnih jabučica;
  4. Srčani zastoj, ravna EKG linija;

Smrt mozga ne dijagnosticira se odmah. U prisutnosti svih nabrojanih znakova, pacijenta se u bolničkom okruženju prati u prosjeku do 12 sati, ako tijekom tog vremena pacijent ne reagira na vanjske podražaje i nema reflekse moždanih struktura matičnih stanica, navodi se biološka smrt. Ako se sumnja da je uzrok bolesti trovanje, bolesnika se prati 24 sata. Ako se smrt dogodila kao posljedica traumatične ozljede mozga, pacijenta se može promatrati kraće, samo 6 sati, ovu odluku donosi neurokirurg koji je pružio pomoć od početka bolesti.

Osim subjektivnih (koje liječnik utvrđuje prema vlastitom nahođenju, na temelju protokola i njegovog osobnog iskustva), postoje i objektivni kriteriji za smrt mozga.

Kada je pacijent dugo bolestan i rodbina shvati da će prije ili kasnije ionako umrijeti - jedno je, ali kako objasniti i dokazati da je osoba umrla i da je treba isključiti iz životnog aparata ako se nenadoknadivo dogodilo iznenada?

Dijagnostika

Neke instrumentalne metode istraživanja koriste se za dijagnosticiranje moždane smrti u bolničkim uvjetima..

  1. Kontrastni pregled cerebralnih žila;
  2. Elektroencefalogram;
  3. Test apnetične oksigenacije;
  4. Test s iritacijom bubnjića ledenom vodom kroz vanjski slušni kanal.

Neuroni ljudskog mozga vrlo su osjetljivi na nedostatak kisika i, u nedostatku kisika, umiru u roku od nekoliko minuta. Na elektroencefalogramu takve osobe utvrdit će se samo takozvana nulta linija, budući da nema moždane aktivnosti.

Elektroencefalografija je vrsta instrumentalnog proučavanja aktivnosti živčanog sustava, posebno mozga, koji registrira biostruje u mozgu i reproducira ih na papiru u obliku specifičnih krivulja.

Kontrastni pregled cerebralnih žila također je znak moždane smrti i uključen je u protokol dijagnostičke studije. Međutim, zbog svoje financijske komponente i potrebe za posebnom opremom, ona se ne provodi uvijek. Osobi se ubrizga kontrastno sredstvo i pomoću niza radiografija promatra njegovo širenje protokom krvi kroz moždane žile. Uz smrt mozga, cirkulacija krvi je odsutna, što ukazuje na početak neuronske nekroze.

Kada se provodi apneetska oksigenacija, pacijent se odvaja od ventilatora i opaža pojava spontanih neovisnih pokreta disanja. Monitor prati rast ugljičnog dioksida u krvi. Poznato je da je to povećanje CO2 potiče disanje, dakle, kada se parcijalni tlak ugljičnog dioksida u krvi poveća za 20 mm. rt. Umjetnost. iznad početnog, a spontano disanje ne nastavlja se unutar 8-10 minuta, može se pouzdano reći da je nastupila smrt mozga.

Međutim, kada tim hitne pomoći pronađe ozlijeđenu osobu, liječnici ne mogu sto posto reći da je pacijent davno umro i da mu nije potrebna pomoć. Često se takvim žrtvama dijagnosticira klinička smrt i pravilnom i pravodobnom reanimacijom (umjetna ventilacija pluća, zatvorena masaža srca) mogu se vratiti u život bez značajnih zdravstvenih posljedica..

Mjere reanimacije ne provode se samo ako su u trenutku otkrivanja žrtve na koži jasno vidljivi znakovi nekroze - mrtvačke mrlje.

Priprema članova obitelji za prekid veze s uređajima za održavanje života

Kad se završe svi dijagnostički testovi i dokaže smrt mozga, rodbina pacijenta odluči ga isključiti s uređaja koji podržavaju život, treba ih upozoriti na moguću pojavu simptoma Lazarusa. Nakon odvajanja od ventilatora, osoba može doživjeti kontrakcije mišića, dok može okretati glavu, savijati udove, savijati luk na krevetu. Voljeni trebaju biti spremni za ovo..

Učinci

Moguće je preživjeti dijagnosticiranu smrt mozga, ali posljedice nekroze moždanog tkiva su strašne. Osoba se nikada neće moći vratiti u puni život, u pravilu živi samo podržavajući lijekove i medicinsku opremu. U literaturi postoje slučajevi kada se osoba oživi i čak postane društveno aktivan član društva, ali u tim se slučajevima klinička smrt uzima za smrt mozga, čije su posljedice manje tužne.

Posljedice kliničke smrti su reverzibilne. Pravilno izvedenom kardiopulmonalnom reanimacijom nekrotične promjene u tijelu nemaju vremena, odnosno funkcije organa mogu se u potpunosti obnoviti.

Zato je vrlo važno da svaka osoba dobro poznaje i savlada tehnike reanimacije. Pravovremena kardiopulmonalna reanimacija (mehanička ventilacija metodom usta na usta ili usta na nos i zatvorena masaža srca) može spasiti život i zdravlje ljudi oko vas. U slučaju nužde, tijelo redistribuira cirkulaciju krvi, uslijed čega vitalni organi dobivaju maksimum krvi bogate kisikom i hranjivim tvarima, ako osobe sa žrtvom podržavaju život u njemu do dolaska bolničara, to će značajno povećati njegove šanse za preživljavanje i smanjiti učinke gladovanja kisikom i nekroza.

Smrt mozga

Medicinski izraz "smrt mozga" označava patološki status uzrokovan totalnom nekrozom moždanog tkiva - nepovratnim prestankom vitalne aktivnosti neurona. Istodobno, provođenjem intenzivnih mjera rehabilitacije moguće je umjetno podržati aktivnost kardiovaskularnog i dišnog sustava..

Održavanje funkcioniranja tijela postiže se kontinuiranim prisilnim opskrbljivanjem plinske smjese plućima i uklanjanjem ugljičnog dioksida iz dišnog sustava uporabom umjetnog aparata za disanje. Sustavni krvni tlak može se održavati uz pomoć neprekidnog kapanja snažnih i brzo djelujućih lijekova, uključujući presinske amine, na primjer: dopamin, dobutamin, noradrenalin.

Iako kompetentno provedena rehabilitacija omogućuje postizanje vitalne aktivnosti tijela pacijenta, u osnovi je dobiveni rezultat samo izgled života. Zapravo je pacijent s potvrđenim testovima i testovima moždane smrti umjetni organizam. Istodobno, nema izgleda za obnavljanje punopravnog upravljanja aktivnostima organa i sustava na prirodan način..

Sinonimna definicija ovog stanja, koja se često koristi u kliničkoj medicini, jest naziv "transcendentalna koma" ili "respiratorni mozak". Dijagnoza "smrt mozga" utvrđuje se tek kada su u potpunosti zadovoljeni svi općeprihvaćeni kriteriji za ovo stanje. Pato-funkcionalne promjene povezane s umiranjem tijela dokumentirane su kao rezultat promatranja pacijenta na stacionaru bolnice od strane komisije certificiranih i iskusnih liječnika.

Transcendentalna koma podrazumijeva potpuni prestanak funkcioniranja svih dijelova mozga - moždanog debla, dvije hemisfere i malog mozga. Nepovratna smrt neurona posljedica je postojanja mnogih različitih čimbenika. Smrt mozga najčešće se javlja kao posljedica akutne anoksije ili dugotrajnog i trajnog pada krvnog tlaka, što dovodi do nepovratnih oštećenja struktura živčanog sustava. Među najčešćim uzrocima ekstremne kome: klinički oblici kontaktnih ozljeda na području lubanje, novotvorine u lubanji, akutni poremećaji u cerebralnom krvotoku - moždani udari, cerebralni edem - patološki porast volumena moždanog tkiva uzrokovan nakupljanjem velike količine tekućine u njemu.

Ako postoji sumnja na složeno trovanje koje bi moglo brzo izazvati disfunkciju središnjeg živčanog sustava, potrebno je prilično dugotrajno upravljanje bolesnikom: promatranje se provodi najmanje 36 sati. Smrt mozga treba jasno razlikovati od vegetativnog života (kronično vegetativno stanje) i drugih sličnih pojava, kao što su: nakupljanje endogenih toksina u sindromima oštećene funkcije bubrega ili jetre.

Mjere rehabilitacije zaustavljaju se tek nakon utvrđivanja smrti mozga u potpunosti u skladu sa zakonski utvrđenim kriterijima. Podaci o razvoju bolesti detaljno prikazuju čimbenike koji su omogućili donošenje odluke o napuštanju rehabilitacijskih akcija. U bolesnikovom kartonu u potpunosti su zabilježeni klinički simptomi nečuvene kome. Dijagnoza se postavlja odgovarajućim protokolom. Istodobno to potvrđuju i dva liječnika koja nisu zaposlenici centara i transplantacijskih službi..

Uzroci patološkog stanja

Čimbenici koji izazivaju nečuvenu komu su utjecaj na moždane strukture ekstremnih uvjeta. Najčešći uzroci moždane smrti su:

  • ozbiljna kontaktna oštećenja struktura lubanje, izazvana vanjskim mehaničkim čimbenicima, na primjer: pad s velike visine;
  • netraumatično oštećenje mozga uslijed odljeva krvi u moždanu supstancu (hemoragični moždani udar);
  • oštećenje moždanih struktura kao rezultat krvarenja u šupljini između arahnoida i pia mater (subarahnoidno krvarenje);
  • akutna anoksija - nedovoljna količina kisika u tkivima mozga s raznim bolestima krvožilnog sustava;
  • cerebralni edem uzrokovan prisutnošću tumorske formacije intrakranijalne lokalizacije ili metastazama u mozgu malignih novotvorina;
  • oticanje mozga, koje se razvilo zbog prijeloma baze lubanje;
  • difuzno zasićenje moždanog tkiva tekućinom kao rezultat jake intoksikacije.

Dijagnostički kriteriji: klinički znakovi moždane smrti

Za dijagnozu, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije obvezuje se voditi sljedećim kriterijima koji ukazuju na smrt mozga.

Pacijent ima potpuno stabilan gubitak svijesti s fiksacijom kome IV stupnja (transcendentalna koma). Određuje se atonično stanje, o čemu svjedoči odsutnost normalnog tonusa u svim koštanim mišićima.

Kod moždane smrti nema reakcija na intenzivne podražaje boli. Pacijent ne doživljava refleksne reakcije zjenica na svjetlost, kada je isključena mogućnost prethodne upotrebe sredstava koja šire zjenice. Postoji potpuna statičnost očnih jabučica.

Kriterij za transcendentalnu komu je odsutnost refleksa rožnice (rožnice). Uz nadražujući učinak na rožnicu oka, ne javlja se bezuvjetni refleks zatvaranja palpebralne fisure.

Prilikom pregleda osobe bilježi se negativan fenomen nazvan "glava i oči lutke". Tako se tijekom ispitivanja ne javljaju okulocefalni refleksi. Kad se otme glava ispitanika, očne jabučice se ne skreću u suprotnom smjeru. Kreću se istovremeno s glavom kao da su učvršćeni u jednom položaju..

Prilikom provođenja hladnog testa, okulovestibularni refleksi se ne određuju. Kada se u ušnu cijev ubrizga ledena voda, ne bilježi se otmica očnih jabučica prema ispranom ušnom kanalu..

Uz smrt mozga, osoba nema ždrijelne i trahealne reflekse. To se potvrđuje provođenjem testova pomicanjem endotrahealne cijevi u gornji dišni sustav. Da bi se utvrdila dijagnoza, ždrijelni i refleksi kašlja također moraju izostati..

Pacijent nema sposobnost spontanog (spontanog) disanja. To potvrđuje i test apneje. Odspajanjem ventilatora osoba ne uzrokuje spontano disanje i udisanje.

Prilikom izvođenja dijagnostike treba imati na umu da je dijagnoza "moždane smrti" zabranjena ako postoji pretpostavka o trovanju ili predoziranju lijekovima koji djeluju depresivno na središnji živčani sustav. Temelj za dodatna istraživanja je činjenica endogene opijenosti, izazvane akutnim zatajenjem bubrega ili jetre, a ekstremna koma isključena je ako postoje simptomi kardiogenog šoka. Potrebna je detaljnija dijagnoza stanja osobe ako se promatraju položaji dekortikacije ili decerebracije prilikom procjene njegovog neurološkog statusa. Ova se dijagnoza ne postavlja kada pacijent razvije grčevite pokrete, što ukazuje na električnu aktivnost mozga. Razlog izvođenja dijagnostičkih metoda neuroimaginga je prisutnost kralježničkih refleksa. Treba imati na umu da su refleksi leđne moždine sačuvani djelomično ili u cijelosti u 65% bolesnika s angiografski zabilježenom moždanom smrću. Dijagnoza se ne postavlja određivanjem hipotermije sa središnjom tjelesnom temperaturom ispod 32 ° C.

Da bi se potvrdila dijagnoza ili u prisutnosti kliničke slike stanja koja oponašaju moždanu smrt, provode se studije:

  • elektroencefalografija - proučavanje električne aktivnosti mozga za potvrđivanje ili isključivanje bioelektrične aktivnosti neurona;
  • cerebralna angiografija - metoda rendgenskog pregleda cerebralnih žila, koja omogućuje potvrđivanje ili negiranje prestanka intrakranijalnog krvotoka i likerpulsacije;
  • transkranijalna doplerografija - neinvazivna ultrazvučna metoda za procjenu prisutnosti i brzine protoka krvi kroz intrakranijalne žile;
  • toksikološka analiza - mjere za utvrđivanje prisutnosti toksina u tijelu;
  • krvne pretrage.

Liječenje transcendentalne kome

Na ovoj razini razvoja znanosti nije moguće ukloniti oštećenja mozga uzrokovana procesima transcendentalne kome. Trenutno ne postoje učinkoviti i učinkoviti tretmani za smrt mozga. Međutim, od početka ovog tisućljeća mnogi znanstveni instituti, istraživački centri, klinički laboratoriji provode opsežna istraživanja usmjerena na pronalaženje načina za vraćanje radne sposobnosti mozga. Uz tradicionalnu metodu uklanjanja pacijenta iz stanja duboke kome električnom stimulacijom živčanih stanica u mozgu istosmjernom strujom, u tijeku su i znanstvena ispitivanja inovativnih složenih biomedicinskih postupaka..

Nažalost, u Ruskoj Federaciji za istraživačke organizacije pitanje obnavljanja aktivnosti neurona nije prioritet. Stoga je u Rusiji, kao i u drugim post-sovjetskim državama, kvaliteta i opseg medicinske skrbi koja se pruža pacijentima s dijagnozom moždane smrti, kome ili vegetativnim stanjem na niskoj razini..

Smrt mozga - klinički kriteriji

Članci medicinskih stručnjaka

Klinički kriteriji za smrt mozga

Na prvi pogled dijagnoza moždane smrti nije jako teška: potrebno je pokazati da je mozak prestao funkcionirati i da je njegova obnova nemoguća. Međutim, izvanredna važnost postavljanja takve dijagnoze zahtijeva apsolutnu točnost u konačnom određivanju ovog stanja, stoga su dijagnostička pitanja koja su posvećena većini istraživanja koja se odnose na smrt mozga. Konvencionalno se mogu razlikovati 2 vrste dijagnostičkih kriterija - klinički znakovi i interpretacija podataka iz parakliničkih metoda. Oni su usko povezani, mogu se razmatrati samo zajedno. Klinički kriteriji općenito su prihvaćeni i gotovo su isti u cijelom svijetu. Njihova se studija temeljila na radu autora koji su prvi opisali smrt mozga. Tada su se znakovi nazivali neurološkim kriterijima ljudske smrti:

  • perzistentna obostrana midrijaza;
  • potpuni nedostatak odgovora na bilo kakve podražaje (neodzivnost);
  • odsutnost spontanog disanja kada se odvoji od ventilatora 5 minuta;
  • obavezna uporaba vazopresora za održavanje krvnog tlaka;
  • nedostatak bioelektrične aktivnosti u mozgu nekoliko sati.

Daljnja istraživanja koja bi poboljšala točnost dijagnoze uglavnom su bila povezana s promatranjem slučajeva patoloških stanja koja oponašaju moždanu smrt, a usmjerena na njihovo isključivanje. 1995. godine u Sjedinjenim Državama objavljeni su najnoviji standardi za dijagnozu moždane smrti. Oni su samo savjetodavne naravi, a postupci liječnika ovise o državnim zakonima.

Stoga su za utvrđivanje dijagnoze moždane smrti trenutno potrebni sljedeći klinički znakovi:.

  • Razlog razvoja ovog stanja mora biti precizno poznat..
  • Treba isključiti opijenost, uključujući lijekove, primarnu hipotermiju, hipovolemijski šok, metaboličku endokrinu komu, kao i uporabu anestetika i mišićnih relaksansa.
  • Tijekom kliničkog pregleda pacijenta rektalna temperatura trebala bi biti stalno iznad 32 ° C, sistolički krvni tlak ne bi trebao biti niži od 90 mm Hg. (pri nižem tlaku mora se povećati intravenskom primjenom vazopresorskih lijekova). U slučaju opijenosti, utvrđene kao rezultat toksikološke studije, dijagnoza moždane smrti ne uzima se u obzir dok simptomi ne nestanu..
  • Treba biti prisutan sljedeći skup kliničkih znakova:
    • potpuni i trajni nedostatak svijesti (koma);
    • atonija svih mišića;
    • nedostatak reakcije na jake bolne iritacije u području trigeminalnih točaka i bilo koje druge reflekse koji su zatvoreni iznad vratne kralježnične moždine;
    • nedostatak odgovora učenika na izravno jako svjetlo. U ovom slučaju treba znati da nisu korišteni lijekovi koji šire zjenice. Očne jabučice su nepomične;
    • nedostatak refleksa rožnice;
    • nedostatak okulocefalnih refleksa. Ti se refleksi ne istražuju u prisutnosti traumatične lezije vratne kralježnice ili sumnje na nju;
    • nedostatak okulovestibularnih refleksa. Da bi se proučili ti refleksi, izvodi se dvostrani kalorijski test. Prije izvođenja morate biti sigurni da nema perforacije bubne opne;
    • odsutnost ždrijelnih i trahealnih refleksa, određenih kretanjem endotrahealne cijevi u dušniku i gornjim dišnim putovima, kao i tijekom napredovanja katetera u bronhima radi aspiracije sekreta;
    • nedostatak spontanog disanja.

O posljednjoj točki treba razgovarati detaljnije. Neprihvatljivo je registrirati odsutnost disanja jednostavnim odvajanjem od ventilatora, jer hipoksija koja se u ovom slučaju razvije štetno djeluje na tijelo, prvenstveno na mozak i srce, pa se koristi test za apnetičku oksigenaciju. Izvodi se nakon što se dobiju rezultati kliničkog pregleda..

  • Za praćenje plinova u krvi (striOKO2 i striCO2) jedna od arterija udova mora biti kanilirana.
  • Prije isključivanja ventilatora potrebno je provesti mehaničku ventilaciju 10-15 minuta u načinu koji osigurava normokapniju (piCO2 = 35-45 mm Hg) i hiperoksija (striOKO2 > 200 mm Hg); FiO2 - 1,0 (tj. 100% kisika), odgovarajuća minutna ventilacija pluća, optimalan pozitivan tlak na kraju izdisaja.
  • Nakon toga se ventilator isključuje, a vlažni 100% kisik dovodi se u endotrahealnu ili traheostomsku cijev brzinom od 6 l / min. Faze kontrole plinova u krvi su sljedeće:
    • prije početka ispitivanja pod mehaničkom ventilacijom;
    • 10-15 minuta nakon početka mehaničke ventilacije sa 100% kisika;
    • neposredno nakon odvajanja od ventilacije, zatim svakih 10 minuta, dok striCO2 neće doseći 60 mm Hg.
  • Ako su kod ovih ili većih vrijednosti striCO2, spontani respiratorni pokreti se ne obnavljaju, test apneetske oksigenacije pokazuje da respiratorni centar moždanog stabla ne funkcionira. Kada se pojave minimalni respiratorni pokreti, odmah se nastavlja mehanička ventilacija.

Odnos prema testu na apneju ostaje kontroverzan. Kao što znate, test apnetičke oksigenacije provodi se nakon što se utvrdi činjenica gubitka moždanih funkcija. Nije zabilježen niti jedan slučaj preživljavanja ili prelaska u vegetativno stanje pacijenta s utvrđenim potpunim gubitkom cerebralnih funkcija, ali s respiratornim pokretima koji su se pojavili tijekom testa apneetske oksigenacije. Dakle, ishod stanja je već unaprijed određen i nema potrebe podvrgavati pacijenta u terminalnom stanju teškom postupku. Osim toga, poznato je da test apnoetične oksigenacije može izazvati razvoj arterijske hipotenzije i hipoksemije. S tim u vezi moguća su oštećenja organa pogodnih za transplantaciju. Konačno, vjeruje se da provođenje testa apnoetične oksigenacije može uzrokovati smrt potencijalno održivih neurona. Prema brojnim autorima, komplikacije testa razvijaju se u više od 60% slučajeva (akutna arterijska hipotenzija - 12%, acidoza - 68%, hipoksemija - 23% itd.). S druge strane, test apneje jedini je klinički način provjere funkcioniranja produljene moždine, a uz pravilno poštivanje svih mjera oživljavanja koje su prethodile ispitivanju, sasvim je siguran..

Stoga medicinska zajednica do sada nije izradila jednoznačno mišljenje o nužnosti i sigurnosti testa za apnetičku oksigenaciju. Većina istraživača nastoji provesti test apnetičke oksigenacije nakon neurološkog pregleda, na kraju razdoblja promatranja i skupa parakliničkih tehnika koje potvrđuju dijagnozu moždane smrti. U SAD-u i mnogim zemljama zapadne Europe zakonski je utvrđeno da se, ako se tijekom testa za apneetsku oksigenaciju pojave komplikacije, može zamijeniti jednim od dijagnostičkih testova koji potvrđuju dijagnozu moždane smrti.

Poteškoće u postavljanju dijagnoze moždane smrti mogu se ponekad povezati s pogrešnim tumačenjem prisutnosti i oblika kralježničkih automatizama. Posebno ih dramatično doživljava srednje i mlađe medicinsko osoblje koje radi u jedinicama intenzivne njege. Pokazano je da prisutnost ne samo tetivnih refleksa, već i složenih motoričkih automatizama ne isključuje dijagnozu moždane smrti. Prevalencija ovog fenomena je 25-39%, a najdramatičniji je takozvani Lazarov znak - savijanje tijela za 40-60 °, oponašajući uspravljanje.

Spinalni automatizmi i refleksi u bolesnika s moždanom smrću

Smrt mozga

Smrt mozga - nepovratan gubitak funkcije središnjeg živčanog sustava, uključujući mozak, moždano deblo, pons, srednji mozak i mali mozak.

1. Uvod

Smrt mozga - nepovratan gubitak funkcije središnjeg živčanog sustava, uključujući mozak, moždano deblo, pons, srednji mozak i mali mozak.

Dijagnoza "smrt mozga" uspostavlja se otkucajima srca i mehaničkom ventilacijom i ekvivalent je smrtnosti osobe.

Najčešći uzroci smrti mozga su:

  • teška traumatična ozljeda mozga;
  • masivno aneurizmalno subarahnoidno ili intracerebralno krvarenje;
  • opsežni ishemijski poremećaj cerebralne cirkulacije s edemom i iščašenjem mozga;
  • masivni cerebralni edem s fulminantnom nekrozom jetre;
  • hipoksično i ishemijsko oštećenje mozga tijekom duljeg kardiopulmonalnog oživljavanja ili gušenja.

Smrt mozga nakon obnavljanja cirkulacije krvi tijekom kardiopulmonalne reanimacije razvija se u prvom tjednu od trenutka zaustavljanja cirkulacije, što u nekim slučajevima može prethoditi razdoblju početnog poboljšanja neuroloških simptoma.

2. Uvjeti neophodni za dijagnozu moždane smrti

Odlučujući trenutak u dijagnozi moždane smrti dokaz je potpunog i nepovratnog prestanka njegove funkcije, za što je potrebno:

2. 1. Utvrdite što je uzrok oštećenja mozga i može li dovesti do potpunog i nepovratnog gubitka njegove funkcije.

2. 2. Isključiti sva potencijalno reverzibilna stanja sa sličnim kliničkim manifestacijama.

Ta su stanja:

Učinak alkohola, opojnih opojnih droga, mišićnih relaksansa

Teški poremećaji elektrolita i hormona, kiselinsko-bazni poremećaji, hipoglikemija.

Smrt mozga ne može se dijagnosticirati:

  • tjelesna temperatura ispod 32,2 Celzijeva stupnja,
  • srednji arterijski tlak manji od 55 mm. rt. Umjetnost. U hipotenziji se krvni tlak održava nadomještanjem volumena cirkulirajuće krvi i adrenergičkim agonistima.
  • prisutnost u krvi toksičnih koncentracija sedativa, opojnih droga, alkohola, mišićnih relaksansa. U subterapijskim dozama, odluka se donosi prema kliničkoj situaciji..

2. 3. Izjava o moždanoj smrti temelji se na rezultatima ponovljenih kliničkih pregleda pacijenta. Samo cerebralna angiografija koja dokazuje nepostojanje ispunjenosti unutarnjih karotidnih i kralješničkih arterija iznad razine ulaska u lubanjsku šupljinu može biti osnova za dijagnozu moždane smrti. Sve ostale instrumentalne dijagnostičke metode pomoćne su i služe za skraćivanje razdoblja promatranja.

3. Klinički znakovi moždane smrti

3. 1. Nedostatak svijesti.
3. 2. Nedostatak motoričkih reakcija kao odgovor na bolne podražaje.
3. 3. Odsutnost matičnih refleksa.
3. 4. Apneja.

4. Instrumentalne studije koje potvrđuju dijagnozu moždane smrti

4. 1. Elektroencefalografija (EEG).

Provodi se prema općeprihvaćenim standardima. Koristi se najmanje 8 vodova. Udaljenost između elektroda je najmanje 10 cm, impedancija je unutar 100-10000 Ohm. Snimanje se provodi s vremenskom konstantom od najmanje 0,3 sek. s osjetljivošću ne većom od 2 μV / mm (gornja granica frekvencijskog propusnog opsega nije niža od 30 Hz). Električna tišina moždane kore pod tim uvjetima mora se održavati najmanje 30 minuta neprekidnog snimanja. Ako postoji sumnja u električnu tišinu mozga, potrebna je ponovna registracija EEG-a. Procjena reaktivnosti EEG-a na svjetlost, glasan zvuk i bol: ukupno vrijeme stimulacije svjetlosnim bljeskovima, zvučnim podražajima i bolnim podražajima nije manje od 10 minuta. Izvor bljeskova ispaljenih na frekvenciji od 1 do 30 Hz trebao bi biti udaljen 20 cm od očiju. Intenzitet zvučnih podražaja (klikovi) -100 dB. Zvučnik se nalazi u blizini pacijentovog uha. Podražaje maksimalnog intenziteta generiraju standardni foto-i zvučni stimulatori.

4. 2. Cerebralna hagiografija

Kontrastna dvostruka panangiografija četiri glavne žile glave (zajedničke karotidne i kralješničke arterije) provodi se u razmacima od najmanje 30 minuta. Srednji arterijski tlak tijekom angiografije trebao bi biti najmanje 80 mm Hg. Umjetnost. Ako angiografija otkrije da niti jedna od intracerebralnih arterija nije napunjena kontrastnim sredstvom, tada to ukazuje na prestanak cerebralne cirkulacije.

4. 3. Nuklearno-magnetna rezonanca angiografija

Istraživanje je po svojoj informativnosti blisko klasičnoj angiografiji. Dokazivanje odsutnosti krvotoka u velikim cerebralnim arterijama može poslužiti kao potvrda moždane smrti.

4. 4. Transkranijalna doppler ultrazvuk

U toku je bilateralna studija. Senzor se primjenjuje u području sljepoočne kosti iznad zigomatičnog luka. Potvrda dijagnoze moždane smrti je odsutnost dijastoličkog i reflektiranog krvotoka, u prisutnosti malih sistoličkih vrhova na početku sistole. Potpuno odsustvo krvotoka nije pouzdan znak, jer može biti povezano s tehničkim problemima tijekom doppler slike.

4. 5. Cerebralna scintigrafija.

Potvrda moždane smrti je nedostatak nakupljanja izotopa u moždanom tkivu..

5. Algoritam za utvrđivanje moždane smrti

Da bismo utvrdili smrt mozga, potrebno je pozitivno odgovoriti na sva sljedeća pitanja:

5. 1. Je li uzrok kome poznat i može li dovesti do potpunog i nepovratnog gubitka funkcije mozga??

Koma nepoznate etiologije (odsutnost znakova traume, moždanog udara, hipoksične ili hipotenzivne lezije) zahtijeva detaljan pregled prije razgovora o utvrđivanju moždane smrti.

5. 2. Je li moguće isključiti učinak alkohola, sedativa, lijekova, mišićnih relaksansa, hipotermije, hipotenzije, hipoglikemije, elektrolita, hormonalnih poremećaja kao uzroka kome i rezultata neuroloških istraživanja?

5. 3. Mogu li se svi postojeći pokreti pripisati kralježničkim refleksima?

Dijagnoza moždane smrti ne može se uspostaviti pri zauzimanju bilo kojeg specifičnog držanja (decerebracija ili dekortikacija), prisutnosti podrhtavanja, obrambenih pokreta bilo kojeg uda, glave kao bola. Istražuje se motorički odgovor na bol tijekom iritacije supraorbitalne regije i kompresije noktiju falanga tvrdim predmetom.

5. 4. Zar nema reakcije učenika na svjetlost?

Reakcija zjenice na jaku svjetlost ne smije biti prisutna s obje strane. Zaobljene, ovalne ili nepravilne zjenice u skladu su s dijagnozom moždane smrti. U većini slučajeva moždane smrti zjenice su u srednjem položaju, njihova je veličina 4-6 mm, ali promjer zjenica može biti u rasponu od 4 do 9 mm. Proširene zjenice kompatibilne su s dijagnozom moždane smrti, jer je inervacija radijalnih mišićnih vlakana irisa sačuvana zbog cervikalnih simpatičkih živaca.

5. 5. Nedostaje li refleks rožnice?

5. 6. Nema li okulocefalnih i okulovestibularnih refleksa?

Okulocefalni refleks se ne istražuje u prisutnosti ili sumnji na traumatičnu ozljedu vratne kralježnice. Da bi se to procijenilo, glava pacijenta okreće se za 90 stupnjeva u jednu stranu i drži se u tom položaju 3-4 sekunde., zatim - u suprotnom smjeru za isto vrijeme. Ako se pri okretanju glave ne dogodi pokret očiju i oni nepokolebljivo održavaju srednji položaj, to ukazuje na odsutnost okulocefalnih refleksa.

Za proučavanje okulovestibularnog refleksa provodi se dvostrani kalorijski test. Prije izvođenja morate biti sigurni da nema perforacije bubne opne. Glava pacijenta podignuta je za 30 stupnjeva iznad vodoravne razine. U vanjski zvukovod uvodi se mali kateter, a vanjski se slušni kanal polako navodnjava hladnom vodom (50 ml na 0 Celzijevih stupnjeva). Ako je funkcija moždanog debla netaknuta, oči skreću prema iritaciji. Odsutnost nistagmusa ili odstupanje očnih jabučica tijekom kalorijskog testa u roku od 1 minute ukazuje na odsutnost okulovestibularnog refleksa. Test sa suprotne strane provodi se najranije 5 minuta nakon prvog.

5. 7. Nema li refleksa kašlja i ždrijela?

Prisutnost refleksa kašlja i ždrijela određuje se iritacijom stražnje stijenke ždrijela i aspiracijom sadržaja dušnika.

5. 8. Nema li spontanog disanja?

Test na odsutnost spontanog disanja zahtijeva posebnu pažnju kako bi se spriječila hipoksija i moguće komplikacije. Provodi se tek nakon što su primljeni svi drugi podaci koji potvrđuju smrt mozga. Potrebni uvjeti:

  • Tjelesna temperatura najmanje 36,5 Celzijevih stupnjeva.
  • Sistolički krvni tlak nije manji od 90 mm. rt. sv.
  • Normovolemija (pozitivna hidroravnoteža unutar 6 sati prije testa)
  • Eukapnija je parcijalni tlak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) prije ispitivanja najmanje 40 mm. rt. sv.
  • Razina parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj (PaO2) krvi nije manja od 200 mm. rt. sv.

Tehnika ispitivanja:

  • Prije početka ispitivanja mjere se razine PaCO2 i PaO2.
  • Endotrahealna (traheostomska) cijev je odvojena od ventilacijskog kruga ventilatora.
  • Kroz kateter se u respiratorni trakt pacijenta dovodi protok kisika od 6 l / min. Optimalan položaj katetera na razini karine.
  • Pažljivo se promatra prisutnost respiratornih pokreta trbušnih mišića, prsa tijekom 8 minuta.
  • Zatim se ponovno prate razine PaCO2 i PaO2..
  • Ako nema disanja, a razina PaCO2 poraste na 60 mm. rt. Umjetnost. i više, ili se povećava za 20 mm. rt. Umjetnost. u odnosu na početnu razinu, rezultat testa smatra se pozitivnim.
  • Ako se tijekom promatranja krvni tlak smanji, razvije se aritmija, zasićenost hemoglobina naglo opadne, uzme se arterijska krv i test se prekine. Može se smatrati pozitivnim ako se PaCO2 poveća na 60 mm. rt. Umjetnost. i više, ili se povećava za 20 mm. rt. Umjetnost. u odnosu na početnu razinu.
  • Ako je disanje odsutno, ali vrijednost PaCO2 ne doseže 60 mm. rt. Umjetnost. - trajanje testa može se povećati do 10 minuta.

5. 9. Dijagnoza moždane smrti postavlja se kada je zadovoljen jedan od sljedećih uvjeta:

Primljeni su pozitivni odgovori na pitanja 5. 1. -5. 7. s dva klinička pregleda koja su provedena u razmaku od najmanje 6 sati, a test apneje (točka 5. 8.) potvrđuje dijagnozu moždane smrti.

Primljeni su pozitivni odgovori na pitanja 5. 1. -5. 7. s dva klinička pregleda obavljena najmanje 2 sata kasnije. EEG studija pokazuje nedostatak električne aktivnosti u mozgu, a test apneje (točka 5. 8.) potvrđuje dijagnozu moždane smrti.

Primljeni su pozitivni odgovori na pitanja 5. 1. -5. 7. s dva klinička pregleda obavljena najmanje 2 sata kasnije. Instrumentalni pregled (jedan od onih navedenih u stavku 3. 2. -. 3. 5.) pokazuje odsutnost cerebralnog krvotoka, a test apneje (paragraf 5. 8.) potvrđuje dijagnozu moždane smrti.

U slučaju kada odgovori nisu sva pitanja 5. 1. -5. 7. mogu nastati (npr. Zbog opsežne traume). Dijagnoza moždane smrti može se utvrditi na temelju dva klinička ispitivanja provedena u razmaku od najmanje 2 sata, koja su dala pozitivne odgovore na sve moguće testove (5. 1. -5. 8.). Rezultati jedne od instrumentalnih studija (str. 3.2.. -. 3. 5.) koja potvrđuje odsutnost cerebralnog krvotoka i pozitivan test na apneju.

Za dijagnozu smrti osobe odgovorni su liječnici koji su utvrdili smrt mozga, medicinske i preventivne ustanove u kojoj je pacijent umro.

Članak dodan 29. listopada 2015.

Smrt mozga (klinička i instrumentalna dijagnostika)

1968. objavljeni su takozvani "Harvardski kriteriji za ljudsku smrt na temelju moždanske smrti". Oni su prvi postulirali mogućnost dijagnosticiranja smrti na temelju prestanka rada mozga. Prvo se upotrijebio izraz "smrt mozga".

Trenutno se u cijelom svijetu "moždana smrt" definira kao potpuni i ireverzibilni prestanak svih funkcija mozga, uključujući moždano deblo, zabilježenih otkucajima srca i mehaničkom ventilacijom.

Takve situacije, nažalost, nisu rijetke u jedinicama neurointenzivne njege, posebno u bolesnika s teškom traumatičnom ozljedom mozga ili spontanim cerebralnim krvarenjem. U takvim slučajevima značajan dodatni volumen krvi ulazi u nerastegljivu lubanjsku šupljinu i razvija se progresivni cerebralni edem-tamponada. U ovom se slučaju intrakranijalni tlak toliko povećava da počinje premašivati ​​sistemski arterijski tlak. U takvim opažanjima zabilježen je patognomonski model takozvanog prerebralnog reverberantnog krvotoka za "smrt mozga". To je 1981. godine prikazano u eksperimentu na životinjama s modeliranjem progresivne intrakranijalne hipertenzije i prilikom praćenja cirkulacije hemo- i likvora pomoću ehoelektrografije, ultrazvuka (USDG) i transkranijalne (TCD) doplerske sonografije.

. krv iz srca ulazi u aortu, zatim u zajedničke karotidne arterije, polako doseže bifurkacije, a zatim se, ne mogavši ​​se "probiti" u mozak kroz unutarnje karotidne arterije, kreće naprijed-natrag i / ili se djelomično ispušta u vanjske karotidne arterije

Dakle, opće je prihvaćena činjenica da ako smrt osobe kao osobe, a ne kao organizma, nesumnjivo određuje smrt mozga, tada cerebralna smrt apsolutno odgovara prestanku intracerebralnog krvotoka. Brzo i točno bilježenje završetka cerebralne perfuzije neophodno je za ukidanje već beskorisnih mjera reanimacije. Problem "moždane smrti" postaje mnogo važniji ako se pacijent koji se pregledava smatra potencijalnim donorom. U tom se slučaju nemjerljivo povećava moralna i zakonska odgovornost vijeća liječnika koji navode zaustavljanje cerebralnog krvotoka i, shodno tome, "smrt mozga". Većina istraživača problema sigurni su da klinička istraživanja nisu dovoljna za apsolutnu neospornu dijagnozu "moždane smrti", jer niti jedan od kliničkih znakova ne odražava "smrt mozga" sa 100% točnosti. Stoga je pravovremena i točna instrumentalna potvrda "moždane smrti" od posebne važnosti..

Pokazano je da potpuni prestanak protoka krvi u lubanjsku šupljinu u roku od 30 minuta dovodi do nepovratnih oštećenja neurona čija obnova više nije moguća. Ova se situacija događa u dva slučaja:
• s naglim porastom intrakranijalnog tlaka do razine sistoličkog arterijskog
• u slučaju zastoja srca i neadekvatnih kompresija u prsima tijekom 30 minuta


Da bismo u potpunosti razumjeli razvoj "moždane smrti" kao posljedicu sekundarne ozljede u slučaju prolazne anoksije, potrebno je imati razumijevanje stvaranja i održavanja intrakranijalnog tlaka i mehanizama koji određuju fatalno oštećenje moždanog tkiva kao rezultat otekline i edema. Postoji nekoliko fizioloških sustava koji su uključeni u održavanje ravnoteže intrakranijalnog volumena. Trenutno se vjeruje da se volumen šupljine lubanje određuje zbrojem sljedećih vrijednosti:

Vtotal = Vkrv + Vtszh + Vbrain + VH2O + Vx

• Vtot - volumen sadržaja lubanje u ovom trenutku
• Vkrv - količina krvi u intracerebralnim žilama i venskim sinusima
• Vtszh - volumen cerebrospinalne (cerebrospinalne) tekućine
• Vbrain - volumen moždanog tkiva
• VH2O - količina slobodne i vezane vode
• Vx - patološki dodatni volumen (tumor, hematom itd.), Koji obično nema u šupljini lubanje

U normalnom su stanju sve ove komponente koje tvore volumen sadržaja lubanje u stalnoj su dinamičkoj ravnoteži i stvaraju intrakranijalni tlak jednak 8-10 mm Hg. U tako zatvorenoj strukturi kostiju kao što je lubanja, lijeva strana formule je praktički konstantna, dok se desne komponente mogu mijenjati. Stalne pulsirajuće promjene intrakranijalnog tlaka, sinkronizirano s pulsiranjem Vtszh i Vblood, mogu se izmjeriti bilo invazivnom metodom potapanja, bilo pomoću ehoencefaloskopije. Svako povećanje jednog od parametara u desnoj polovici formule neizbježno dovodi do smanjenja ostalih. Od normalnih komponenata, najbrža promjena u volumenu je VH2O i Vtszh, u manjoj mjeri Vblood.

Prekid krvno-moždane barijere igra važnu ulogu u razvoju fatalnog oštećenja mozga. Uništavanje bilo koje njegove komponente dovodi do prodora vode i različitih tvari u plazmi u tkivo mozga, uzrokujući njegov edem. Istodobno, promjene dolaze vrlo brzo. Nesvjestica se razvija u roku od 10 sekundi nakon prestanka protoka krvi u mozak, a potpuni odljev krvi u lubanjsku šupljinu tijekom 30 minuta dovodi do nepovratnog uništavanja strukturne cjelovitosti glavnih dijelova središnjeg živčanog sustava.

Patološka fiziologija tijela s mrtvim mozgom

Odsutnost regulatornih utjecaja mozga na dolje na organe i tkiva tijela ozbiljna je metabolička trauma koja mijenja rad svih sustava. Za bolje razumijevanje procesa dinamičnog razvoja "moždane smrti", koji neizbježno vode do asistolije, potrebno je ukratko se zadržati na njima..

Autoliza izlučivanja neurona hipotalamusa i stezanje stabljike hipofize kao rezultat zahvaćenosti diencefalona dovodi do oštećenja neurohipofize, što se očituje u klinici za dijabetes insipidus. Takva se slika češće (do 95% slučajeva) razvija u bolesnika s izraženim masnim učinkom i brzom dislokacijom, dok se kod difuznih anoksijsko-ishemijskih lezija dijabetes insipidus razvija puno rjeđe..

Diabetes insipidus se očituje:
• hipotonična poliurija (više od 4 ml / kg na sat)
• smanjenje relativne gustoće mokraće (manje od 1.005)
• kao posljedica - dehidracija, hipomagnezemija, hipokalemija, hipofosfaturija i hipokalcemija

Više je puta primijećeno da su mnogi pacijenti s navedenom "moždanom smrću" zadržali hormonalnu funkciju prednje hipofize, što je korišteno kao argument protiv samog koncepta "moždane smrti". Trenutno se ovaj fenomen objašnjava osobitostima opskrbe krvlju hipofize. U procesu zaustavljanja cerebralnog krvotoka, prije svega, zaustavlja se u šupljini omeđenoj dura mater. U tom slučaju može se sačuvati zaostali protok krvi u ekstraduralnim odjeljcima unutarnje karotidne arterije i granama koje se protežu od nje, što omogućuje krvi da dođe do adenohipofize. To potvrđuju rezultati i angiografskih i doplerskih studija..

Ogromno oslobađanje kateholamina kao odgovor na traumatične ozljede mozga i druga oštećenja mozga dovodi do oštećenja miokarda u 42% bolesnika zbog vazokonstrikcije i oslobađanja velike količine hormona nadbubrežne žlijezde u krvotok. Ovi mehanizmi vjerojatno mogu objasniti česti razvoj akutne hipotenzije čak i kod mladih pacijenata. Međutim, mehanizam za razvoj hipotenzije vjerojatniji je zbog nedostatka adrenergičnog utjecaja na tonus perifernih žila, kao i zbog gubitka osjetljivosti na baroreceptore i nepromjenjivosti brzine otkucaja srca i krvnog tlaka..

Dakle, aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sustava štetno djeluje na miokardij i može prouzročiti plućni edem, dok malo utječe na druge organe. Hemodinamika je oštećena zbog gubitka vaskularnog tonusa i razvoja hipovolemije u pozadini oštećenja hipotalamo-hipofiznog sustava. Asistolija je neizbježno rezultat trajnih nepovratnih promjena..

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA "SMRT MOZGA"

Uobičajeno se mogu razlikovati dvije vrste dijagnostičkih kriterija (oni su usko povezani i mogu se razmatrati samo zajedno):
• Klinički znakovi
• interpretacija rezultata korištenja parakliničkih metoda

Klinički znakovi "moždane smrti"

U Rusiji su kriteriji za dijagnozu "moždane smrti" regulirani zakonom "O transplantaciji ljudskih organa i tkiva". Dodatak uz njega - naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 460, objavljena 2002. godine, uspostavlja strogi popis i redoslijed postupanja liječnika u dijagnosticiranju "moždane smrti" Klinički dio ruskog protokola za utvrđivanje činjenice "moždane smrti", uključujući parametre testa apnetičke oksigenacije (TAO), doslovno ponavlja preporuke Američke akademije za neurologiju iz 1995. i zemalja EEZ-a.

Stoga je za utvrđivanje dijagnoze moždane smrti trenutno potrebno uzeti u obzir sljedeće kliničke znakove:
• razlog razvoja ovog stanja mora biti točno poznat
• treba isključiti opijenost, uključujući lijekove, primarnu hipotermiju, hipovolemijski šok, metaboličku endokrinu komu, kao i upotrebu anestetika i mišićnih relaksansa
• tijekom kliničkog pregleda pacijenta, rektalna temperatura treba biti stalno iznad 32 ° C, sistolički krvni tlak mora biti najmanje 90 mm Hg..

Potreban je sljedeći kompleks kliničkih znakova:
• potpuni i trajni nedostatak svijesti (koma)
• atonija svih mišića
• nedostatak reakcije na jake bolne iritacije u području trigeminalnih točaka i bilo koje druge reflekse koji su zatvoreni iznad vratne kralježnične moždine
• nedostatak zjenice na izravno jako svjetlo
• nepokretnost očnih jabučica
• odsutnost kornealnih, okulocefalnih, okulovestibularnih refleksa (za procjenu potonjeg provodi se dvostrani kalorijski test, prije nego što ga provedete, morate biti sigurni da nema perforacije bubne opne)
• odsutnost ždrijelnih i trahealnih refleksa (određuje se kretanjem endotrahealne cijevi u dušniku i gornjim dišnim putovima, kao i pomicanjem katetera u bronhima radi aspiracije sekreta)
• nedostatak spontanog disanja (registracija ove činjenice nije dopuštena jednostavnim odvajanjem od ventilatora, jer hipoksija koja se razvija u ovom slučaju štetno djeluje na tijelo, a prije svega na mozak i srce) - provodi se test apneetske oksigenacije (TAO)

PCO2 indeks 60 mm Hg kao teoretski maksimum, kod kojeg nadražaj respiratornog centra dovodi do pojave respiratornih pokreta, predložen je 1978. Do sada nije provedena široka multicentrična studija ovog problema. Međutim, teoretski, preniska razina pCO2 (manja od 30 mm Hg) može biti nedovoljna za aktiviranje respiratornog centra, dok previsoka (više od 100 mm Hg), naprotiv, inhibira moždanu aktivnost. Pitanje izvođenja TAO u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ostaje otvoreno. Uobičajeno, njihov pCO2 može premašiti 50 mm Hg, prilagodljive sposobnosti otpornosti na hiperkapniju odgovarajuće su mnogo veće nego u bolesnika bez ove patologije. U većini zemalja zakonodavstvo je do sada usvojilo gornju granicu pCO2 od 60 mm Hg. Test odvajanja provodi se nakon dobivanja rezultata kliničkog pregleda.

. Ventilator se isključuje i vlaži se 100% kisik u endotrahealnu ili traheostomsku cijev brzinom od 6 l / min - odmah nakon odvajanja od ventilatora, a zatim svakih 10 minuta dok pCO2 ne dosegne 60 mm Hg. Ako se kod ovih ili viših vrijednosti spontani respiratorni pokreti ne obnove, podaci odvojenog testa ukazuju na odsutnost funkcija respiratornog centra moždanog debla. Kad se pojave minimalni respiratorni pokreti, odmah se nastavlja ventilacija.

Tumačenje rezultata testa apnoetične oksigenacije može biti značajno otežano u bolesnika s traumom prsnog koša, kontuzijom i plućnim edemom. Vjeruje se da sama izvedba testa za apneetsku oksigenaciju može uzrokovati smrt potencijalno održivih neurona. Prema brojnim autorima, komplikacije apnoetičnog testa oksigenacije razvijaju se u više od 60% slučajeva: akutna arterijska hipotenzija (12%), acidoza (68%), hipoksemija (23%). Opisani su i slučajevi razvoja pneumotoraksa i pneumoperitoneuma tijekom testa apneetske oksigenacije..

Ali, s druge strane, zagovornici testa za apneetsku oksigenaciju jedini su klinički način za ispitivanje funkcioniranja produljene moždine; pravilnom provedbom svih mjera reanimacije koje su prethodile ispitivanju, potpuno je sigurno i učestalost komplikacija ne prelazi 15%.

Predloženi su glavni vitalni pokazatelji sigurnosti testa apnoetične oksigenacije:
• intrakardijalna temperatura 36,5 ° C i više
• razina sistoličkog krvnog tlaka je 90 mm Hg. i više
• pozitivna ravnoteža vode dulje od 6 sati
• rO2 200 mm Hg. i više
• rSO2 40 mm Hg. i više

Ovi se podaci odnose samo na komplikacije izravno tijekom testa..

Još uvijek nije bilo jasnog mišljenja medicinske zajednice o nužnosti i sigurnosti testa za apnetičku oksigenaciju. Učestalost komplikacija, prema različitim izvorima, iznosi 15-60%.

. 1977. godine u Studiju suradnje pokazalo se da prisutnost ne samo tetivnih refleksa, već i složenih motoričkih automatizama ne isključuje dijagnozu testa apnetičke oksigenacije. Učestalost ove pojave je 25-39%, a najdramatičniji je takozvani Lazarov znak - savijanje tijela 40-60 °, oponašajući stajanje

U brojnim uvjetima klinika može simulirati "moždanu smrt". To uključuje ozbiljnu hipotermiju (srčana temperatura ispod 28 ° C), akutno trovanje, uključujući lijekove, kao i akutnu metaboličku encefalopatiju povezanu s oštećenim funkcioniranjem bilo kojeg organa. Najveće zanimanje je intoksikacija drogom, čija se diferencijacija neprestano provodi u kontekstu kliničke dijagnoze "moždane smrti".

Stoga postoje mnogi problemi u dijagnozi kliničkih kriterija za smrt mozga. Njihova interpretacija često nije dovoljna da bi se to stanje uspostavilo sa 100% točnošću..

Parakliničke metode koje potvrđuju "smrt mozga"

Razne metode koje potvrđuju "smrt mozga" dobile su svjetsko priznanje, većinu istraživača i kliničara prepoznaje potrebu za njihovom primjenom..

Metode koje potvrđuju "smrt mozga" mogu se podijeliti u tri vrste:
1.izravne metode koje potvrđuju prestanak biološke aktivnosti neurona su elektroencefalografija, procjena multimodalnih evociranih potencijala
2. Neizravne metode koje potvrđuju prestanak intrakranijalnog krvotoka i pulsacije likvora su selektivna karotidna angiografija, transkranijalna Doppler sonografija, ehoencefalopulsografija, cerebralna scintigrafija s 99mTc pertehneatom, subtrakcijska intravenska angiografija, magnetna rezonanca CT angiografija, spirala
3. Neizravne metode za procjenu metaboličkih poremećaja mrtvog mozga su određivanje napetosti kisika u žarulji vratne vene, infracrvena cerebralna oksimetrija, teletermografija, budući da temperatura različitih dijelova tijela odražava razinu metabolizma osnovnih organa i tkiva

Metode potvrde smrti mozga moraju udovoljavati određenim zahtjevima:
• izvedivost istraživanja neposredno uz bolesnikovu postelju
• kratko trajanje istraživanja
• sigurnost studije za ispitanika, za potencijalnog primatelja donatorskih organa, za medicinsko osoblje
• visoka osjetljivost, specifičnost i zaštita od utjecaja vanjskih čimbenika istraživačkih metoda
• isplativost i mogućnost proizvodnje dijagnostičke opreme za potrebna istraživanja (zahtjevi u ruskim uvjetima)

Široko primijenjene metode

Elektroencefalografija je prva tehnika koja se koristi za potvrđivanje dijagnoze moždane smrti. Fenomen bioelektrične tišine mozga nedvosmisleno je smatran znakom smrti svih njegovih neurona. Provedeno je puno studija kako bi se razjasnila osjetljivost i specifičnost metode. Najznačajnija je bila kolaborativna studija, a opća analiza pregleda provedena 1990. pokazala je da su i osjetljivost i specifičnost metode unutar 90%. Takve relativno niske stope objašnjavaju se niskom otpornošću na buku ove studije, što se posebno jasno očituje u uvjetima jedinice intenzivne njege, gdje je pacijent doslovno "zapetljan" s mjernom opremom. Specifičnost elektroencefalografije, utvrđena u prospektivnim studijama, smanjuje pojavu njegove inhibicije kao odgovor na opijenost i hipotermiju. Unatoč tome, i dalje je jedan od glavnih potvrdnih testova i široko se koristi u mnogim zemljama, uključujući Rusiju. Također treba napomenuti da je metoda relativno standardizirana. Ali takvi trenuci kao što su niska osjetljivost na intoksikaciju lijekovima i loša imunost na buku prisiljavaju nas da pribjegnemo dodatnoj upotrebi prikladnijih i osjetljivijih tehnika..

Metoda evociranih potencijala sastoji se u registraciji i matematičkoj obradi električnih odgovora mozga kao odgovor na egzogene (vizualne, slušne, osjetne) i endogene (očekivanja, donošenje odluka itd.) Podražaja. Somatosenzorni, akustični moždani stablo i vizualno izazvani potencijali koriste se za potvrđivanje dijagnoze moždane smrti. Najosjetljivija i najspecifičnija je metoda potencijala izazvanih akustičnim stabljikom, na drugom su mjestu somatosenzorno evocirani potencijali, a vizualni zatvaraju red. Brojni autori predlažu upotrebu kompleksa imenovanih evociranih potencijala - multimodalnih evociranih potencijala za povećanje informacijskog sadržaja.

Metoda galvanske vestibularne stimulacije, koja se sastoji u obostranoj stimulaciji mastoidne regije istosmjernom strujom od 1 do 3 mA i trajanjem do 30 sekundi. Struja iritira periferni dio vestibularnog analizatora, uzrokujući nistagmus, sličan u svom razvojnom mehanizmu kaloričnom. Dakle, ova metoda može biti alternativa kalorijskom testu za traumu vanjskog zvukovoda..

Cerebralna panangiografija. Prisutnost takozvanog "stop fenomena" - zaustavljanje kontrastnog medija na razini bifurkacije i nepotpuno punjenje glavne arterije smatralo se znakom prestanka cerebralnog krvotoka. Jasno je da iz etičkih i tehničkih razloga provedba invazivnog i jednostavno nesigurnog postupka za pacijenta kod premortalnog pacijenta nije realna. Štoviše, prisutnost visoke intrakranijalne hipertenzije u bolesnika s komom III-IV stadija može stvoriti mehaničku prepreku napredovanju kontrastnog medija. Ova okolnost prisiljava angiologa da ubrizga boju pod mnogo većim tlakom nego u normalnim uvjetima. Dakle, ako se tijekom planirane karotidne cerebralne angiografije ubrizga 10 ml takve tvari za 1,2 s, onda ako postoji sumnja na "smrt mozga", ista količina ubrizgava se za 0,4 s, t.j. pod pritiskom povećan za 3 puta. Uzmemo li u obzir i "spazmogenost" samog pokazatelja kada dolazi u kontakt s intimom žila cerebralnog korita, postaje mogući štetni učinak i, prema tome, značajne poteškoće u interpretaciji angiograma: je li ovo istinski "zaustavni fenomen" zbog prestanka intrakranijalne perfuzije, Je li riječ o funkcionalnom grču na razini sifona ili V3 segmenta? Za potpuno povjerenje u točnost dijagnoze moždane smrti, predloženo je ponoviti istraživanje nakon 40 minuta, što je u najboljim klinikama nerealno, jer uvelike povećava rizik od ovih komplikacija. Značajan nedostatak ove studije također je činjenica da je zapravo riječ o jednom koraku - u samo nekoliko sekundi angiolog dobiva informacije o prolasku ili zaustavljanju kontrastnog medija u intracerebralnim žilama. Istodobno, poznato je koliko je protok krvi u umirućeg pacijenta dvosmislen i varijabilan. Stoga je diskretno promatranje vrlo poželjno, a još bolje - praćenje intracerebralne perfuzije. Opisani su slučajevi lažno negativnih rezultata u bolesnika nakon kraniotomije.

Metode dijagnostike radionuklida, posebno scintigrafija 99mTc-NMRAO ili CT s emisijom jednog fotona s istim izotopom, koriste se u mnogim zemljama kao test za potvrđivanje dijagnoze moždane smrti. Odsutnost izotopa s protokom krvi u lubanjsku šupljinu (fenomen "prazne lubanje") gotovo je u potpunosti u korelaciji sa "fenomenom zaustavljanja" uočenim u cerebralnoj angiografiji. Posebno se ističe simptom "znaka vrućeg nosa", patognomoničan za "smrt mozga", koji se javlja uslijed ispuštanja krvi iz sustava unutarnjih karotidnih arterija u vanjske grane koje hrane facijalni dio lubanje. Za scintigrafiju se obično koristi mobilna gama kamera koja omogućuje njezino izvođenje uz bolesnikov krevet. Nažalost, čak i velikim medicinskim ustanovama u Rusiji nedostaje potrebna oprema za pripremu radioaktivnih izotopa i mobilnih gama kamera, što značajno koči znanstveni i praktični rad na ovom području..

Trenutno je prema vrstama doplerske ultrazvučne opreme uobičajeno razlikovati sljedeće studije: ultrazvučno skeniranje - ispitivanje površinskih žila u modu kontinuiranog vala, TCD (transkranijalni doppler), dupleksno skeniranje.

Transkranijalni doppler je najprimjenjivija od svih postojećih mogućnosti doplerskog pregleda. Njegova osjetljivost kreće se od 91 do 99%, a specifičnost je 100%. Obično se koristi prijenosni uređaj koji omogućuje ne samo bilježenje pokazatelja cerebralnog krvotoka, već i njegovo nadgledanje..

Patognomonični znakovi prestanka intrakranijalnog krvotoka otkriveni transkranijalnom doplerskom ultrazvukom su:
• kombinacija sistoličkih vrhova linearne brzine protoka krvi (ne više od 30 cm / s) s dijastoličkom sinusnom komponentom; sistolički vrhunci ne veći od 20 cm / s bez dijastoličke komponente
• reverberantni protok krvi (kombinacija približno jednakih vrhova iznad i ispod izoelektrične crte, koja pokazuje fluktuacije male količine krvi u lumenu žile naprijed i natrag bez kretanja duž krvotoka)
• sistolni vrhunci manji od 30 cm / s, zauzimaju do 25% srčanog ciklusa, bez dijastoličke komponente
• odsutnost doplerskog signala locirane posude (izolirano, ovaj se simptom ne može smatrati pouzdanim)

Kada se koriste suvremeni uređaji, vremenski je prozor gotovo uvijek dostupan, inače je moguć prijelaz na transorbitalnu insonaciju..

Moguća pogreška operatora potencijalno je opasna za pacijenta koji se pregledava u svrhu dijagnosticiranja "moždane smrti". Stoga je, u nedostatku signala s lokaliziranih intrakranijalnih žila, uobičajeno ispitivati ​​ekstrakranijalne segmente unutarnjih karotidnih i kralješničkih arterija. Za ove posude znak zaustavljanja protoka krvi u lubanjskoj šupljini bit će fenomen odjeka..

Obavezni zahtjevi za dijagnozu prestanka cerebralnog krvotoka u slučaju "moždane smrti" (1995, ID Stulin):
• da bi se potvrdio prestanak cerebralnog krvotoka, USDG i TKD trebaju se izvoditi s obje strane u razmaku od najmanje 30 minuta
• prisutnost sistoličkih vrhova ili odjeka u barem jednoj od intrakranijalnih arterija
• dijagnoza utvrđena TKD-om mora biti potvrđena podacima USDG-a
• odsutnost signala iz intrakranijalnih žila može se smatrati znakom "moždane smrti" u prisutnosti karakterističnih obrazaca u ekstrakranijalnim dijelovima unutarnjih karotidnih i kralješničkih arterija
• TKD i USDG ne mogu se koristiti za pouzdanu dijagnozu "moždane smrti" u bolesnika s ventrikularnom drenažom i nakon opsežne kraniotomije

Stoga su USDG i TCD gotovo idealni u određivanju prestanka intrakranijalnog krvotoka. Brzo je izvediv, uz krevet, siguran, vrlo precizan i dobro proučen u smislu osjetljivosti i specifičnosti..

Ehoencefaloskopija. U ehoencefaloskopiji je značajna registracija eho-pulsacija ventrikularnog sustava, prvenstveno glavne reflektirajuće strukture M-eha - treće komore. Završetak eho pulsacija u bolesnika s "moždanom smrću" opisali su 70-ih godina prošlog stoljeća P. Leissner (1970), H. Arnold (1972), A. Walker (1974). U korelacijskoj analizi ovog fenomena i rezultatima elektroencefalografije i cerebralne angiografije pokazalo se da je odsutnost cerebralnih eho pulsacija znak prestanka cerebralnog krvotoka i može poslužiti kao kriterij "moždane smrti".

Metode za proučavanje metabolizma mozga. Ove se metode rijetko koriste. Samo jedan rad izvještava o provođenju neizravne kalorimetrije u bolesnika s "moždanom smrću", a u jednom - o provođenju difuzijsko-perfuzijske magnetske rezonance. Složenost postupka, niska točnost kalorimetrije i poteškoće u transportu i mehaničkoj ventilaciji za izvođenje difuzijsko-perfuzijski ponderirane magnetske rezonance ograničavaju upotrebu ovih metoda..

Teletermografija. Metoda za neizravnu procjenu metabolizma (mozak). Suvremene metode za mjerenje zračenja imaju točnost reda ulomaka stupnja i uključuju upotrebu elektroničke opreme za snimanje. U studijama provedenim pod vodstvom I.D. Štulina, prikazana je praktična vrijednost praćenja termovizijskim slikanjem u dijagnozi "moždane smrti". Po prvi su put opisani progresivni relativni pad temperature orbite (ispod 31 ° C) i fenomen inverznog toplinskog orbitalnog gradijenta, karakteriziran relativnim "hlađenjem" područja orbite, vaskulariziranim iz bazena unutarnje karotidne arterije, u usporedbi s donjim dijelom lica koji prima krv iz bazena vanjske karotidne arterije.... Ti podaci koreliraju s podacima USDG-a, koji su pokazali prisutnost krvotoka u vanjskom sustavu karotidne arterije kad se zaustavi cerebralni protok krvi..

Pokušavaju se kombinirati različiti dijagnostički testovi. Kombinirana upotreba izravnih i neizravnih metoda koje potvrđuju "smrt mozga" omogućila je argumentiranje ove dijagnoze u svim situacijama.

Kako postati darivatelj krvi

Eritrociti