DIC sindrom

DIC se naziva i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. To nije zasebna patologija ili nozološka jedinica. To je složen proces, koji se sastoji od nekoliko faza, tijekom kojih se u lumenu krvnih žila bilježi pojačano stvaranje tromba. Ovo je prilično česta situacija. Češće od ostalih susreću se liječnici kirurškog profila, ali i pedijatri. Liječenje diseminirane intravaskularne koagulacije izuzetno je teško i zahtijeva ranu dijagnozu procesa.

Uzroci diseminirane intravaskularne koagulacije

Uzroci DIC sindroma su zbog bolesti koje su ga izazvale. Najčešći okidači su.

  1. Teške zarazne patologije - sepsa, popraćena šokom, virusni procesi.
  2. Ostale vrste šoka, koji je u biti glavni uzrok DIC-a. Tu spadaju traumatični, hipovolemični, zarazno-toksični i čak bolni.
  3. Bilo koje terminalno stanje može izazvati diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.
  4. Kirurške operacije, posebno masivne, u kojima se koriste aparati za srce-pluća.
  5. Bolesti raka.
  6. Hemodijaliza.
  7. Pretjerani gubitak krvi.
  8. U pozadini masivne transfuzije krvi, ova se patologija također javlja.
  9. U opstetričkoj praksi dolazi do sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije s pilingom posteljice, komplikacijama porođaja s embolijom plodne vode, toksikozom, Rh-sukobom.
  10. Patologija kardiovaskularnog sustava.

Na temelju gore navedenog može se zaključiti da je diseminirana intravaskularna koagulacija uzrokovana teškim patološkim procesima ili terminalnim stanjima. Istodobno, patologija se praktički ne javlja kod zdravih novorođenih beba. Ovdje je važno pravilno ga razlikovati od ostalih koagulopatija, poput hemofilije ili von Willebrandove bolesti..

Faze razvoja i oblici diseminirane intravaskularne koagulacije

Liječnici ovo stanje klasificiraju na različite načine. Sve se te podjele temelje na etiološkim, patogenetskim značajkama, kao i na mogućnostima za klinički tijek. Uzimajući u obzir mehanizme pokretanja patologije, razlikuju se takve faze DIC sindroma.

  1. Prvo se javlja hiperkoagulabilnost.
  2. Zamjenjuje je takozvana konzumacijska koagulopatija, koja se postupno zamjenjuje trećom fazom.
  3. Hipokoagulacija je završna faza šoka, ako ne pomognete pacijentu u ovoj fazi, stopa smrtnosti bit će vrlo visoka.
  4. Restorativni, uključuje postupak obnavljanja tijela nakon ispravljanja stanja šoka.

Patogeneza

Patogeneza diseminirane intravaskularne koagulacije temelji se na mehanizmima koji se javljaju u svim njezinim fazama. Neuspjeh hemostatskog sustava u tijelu posljedica je povećane stimulacije koagulacije krvi, kao i iscrpljivanja antikoagulantnih i fibrinolitičkih mehanizama.

Patofiziologija diseminirane intravaskularne koagulacije ovisi o mnogim čimbenicima koji aktiviraju proces koagulacije. Djeluju neovisno ili djeluju kao posrednici učinka na endotel vaskularne stijenke. Toksini, otpadni proizvodi od bakterija, imunološki kompleksi, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i mnogi drugi aktivatori su svih stadija DIC sindroma. Oni su ti koji određuju mogućnosti protoka motora s unutarnjim izgaranjem.

Patološka komponenta temelji se na fazama procesa.

  1. Prva faza DIC sindroma je hiperkoagulacija, tijekom koje se stanice unutar žila počinju lijepiti. Pokreće ga ulazak tromboplastina u krvotok. Njegovo trajanje je nekoliko minuta..
  2. Patofiziologija DIC sindroma uključuje konzumnu koagulopatiju, u kojoj dolazi do izraženog nedostatka fibrinogena i drugih čimbenika zgrušavanja zbog brze konzumacije, a tijelo ih nema vremena nadomjestiti.
  3. Sekundarnu fibrinolizu prati hipokoagulacija, krv se koagulira vrlo sporo ili se uopće ne zgrušava.
  4. Oporavak karakteriziraju rezidualni učinci ili komplikacije.

Kliničke manifestacije

Simptomi diseminirane intravaskularne koagulacije ne dovode se u pitanje kada se pojave kožne manifestacije (mogu se nazvati hemoragijskim manifestacijama), smanjeni izlučeni urin i oštećenja pluća. To su glavni znakovi patologije..

Simptomi su posljedica glavne veze u patogenezi, to je povećano zgrušavanje krvi. Prvi pate parenhimski organi i koža. Ozbiljnost stanja ovisi o težini stvaranja tromba.

  1. Kada je zahvaćena koža, primijeti se hemoragični osip, nalikuje manjim krvarenjima, područjima nekroze tkiva.
  2. Pluća reagiraju razvojem akutnog respiratornog zatajenja. Javlja se otežano disanje, teški slučajevi popraćeni plućnim edemom ili zastojem disanja.
  3. S viškom fibrina u krvnoj plazmi pokreću se bubrežni problemi - zatajenje bubrega, terminalni stupanj manifestirat će se kao anurija i neravnoteža elektrolita.
  4. Oštećenje mozga određuje se prisutnošću neuroloških simptoma.

Uz gore opisane promjene, pacijent može razviti masivna vanjska ili unutarnja krvarenja, hematome.

Dijagnoza diseminirane intravaskularne koagulacije

Da bi se utvrdila prisutnost diseminirane intravaskularne koagulacije kod pacijenta, potrebno je pažljivo prikupiti anamnestičke podatke i uspostaviti dijagnozu koja je izazvala ovo stanje. DIC sindrom zahtijeva laboratorijsku dijagnozu, koja uključuje koagulogram, kompletnu krvnu sliku i proučavanje čimbenika koagulacije krvi. Vrlo je važno utvrditi ozbiljnost pacijenta za imenovanje odgovarajuće korekcije..

Mora se imati na umu da pacijent može istodobno krvariti s nekoliko mjesta. Štoviše, ako se razvio kronični proces ili nije vrlo agresivan, hiperkoagulacija se može otkriti samo laboratorijskom dijagnostikom.

Liječnik je dužan propisati:

  • test krvi za određivanje trombocita;
  • koagulogram, koji će prikazati količinu fibrinogena, vrijeme koagulacije krvi, trombin, protrombin, APTT.

Postoje specifični testovi - RFMK, D-dimer. Izvode se enzimskim imunološkim testom.

Liječnici vjeruju da su glavni kriteriji za DIC sindrom određivanje fragmentiranih eritrocita, nedovoljan broj trombocita i smanjenje koncentracije fibrinogena. Također postoji niska aktivnost antitrombina-III, produženo trajanje APTT-a i trombinsko vrijeme. Slabo stvaranje ugrušaka ili njegova nestabilnost neizravno ukazuju na kršenje hemostaze.

Liječnik je dužan provjeriti funkcionalne performanse organa koji su prvi u šoku - bubrega, jetre, pluća.

Kronična diseminirana intravaskularna koagulacija

Glavne karakteristike kronične diseminirane intravaskularne koagulacije su.

  1. Stalni pojačani ulazak u sistemsku cirkulaciju tvari koje djeluju kao aktivatori hemostatskog sustava.
  2. Povećana brzina stvaranja fibrina u posudama.
  3. Smanjen unos trombocita.
  4. Ne postoji sekundarna aktivacija fibrinolize, kao ni generalizirana intravaskularna fibrinoliza.
  5. Fibrin blokira mikrocirkulaciju parenhimskih organa, izazivajući njihovu ozbiljnu disfunkciju.

Akutni proces aktivira tromboplastin koji u krvotok ulazi iz tkiva koja su propala zbog različitih pokretačkih čimbenika. To bi mogle biti ozljede, opekline, kirurške manipulacije na ciljnim organima, destruktivni procesi, opstetričke bolesti. Puno rjeđe pokretači DIC sindroma su fosfolipidi endotela krvožilnog zida ili krvne stanice. Ovaj je mehanizam tipičniji za bakterijske procese, šok stanja. Kronična diseminirana intravaskularna koagulacija posljedica je manje agresije gore navedenih čimbenika aktivacije, što pridonosi njenom polaganom početku, boljoj prognozi za život pacijenta.

Liječenje

Uspješno liječenje DIC-a moguće je samo ako je stanje dijagnosticirano u ranim fazama njegovog razvoja. Aktivne radnje medicinskog osoblja neophodne su u slučaju ozbiljnih manifestacija - krvarenja, razvoja zatajenja više organa. Hitna pomoć za DIC sindrom pruža se u intenzivnoj njezi. Kronični proces zahtijeva korekciju hemodinamike, poremećaja elektrolita, simptomatsku terapiju.

U akutnom tijeku potrebno je brzo utvrditi uzrok, a zatim ga ukloniti. To može biti hitna isporuka, imenovanje snažnih antibakterijskih lijekova. Hiperkoagulaciju ispravljaju fibrinolitici, antikoagulanti, antitrombocitna sredstva. Pacijenti s takvim patologijama pod stalnim su nadzorom medicinskih radnika, oni kontroliraju sustav hemostaze svakih 15-30 minuta.

Supstitucijska terapija uključuje transfuziju krvi, antifibrolitičke lijekove. Ponekad postoji potreba za upotrebom hormonalnih lijekova, plazmafereze, terapije kisikom. Kako bi se obnovila mikrocirkulacija, propisuje se funkcionalno stanje unutarnjih organa, vaskularna i metabolička terapija. Kronični proces zahtijeva uvođenje vazodilatatora, antiagregacijskih sredstava, heparina. Važno je shvatiti da je liječenje ovog stanja složeno i zahtijeva određena znanja i vještine liječnika. O njegovoj vještini ovisi život pacijenta.

Patofiziologija diseminirane intravaskularne koagulacije

  • Trombohemoragijski sindromi s prevladavanjem aktivacije hemostaze prema vanjskoj shemi (tromboplastin tkiva koji izvana ulazi u krvotok: patologija odbacivanja posteljice, embolija plodne vode i druge opstetričke patologije);
  • Trombohemoragijski sindromi s unutarnjom aktivacijom (fosfolipidna aktivacija - gestoza / antifosfolipidni sindrom, imunokonfliktna trudnoća);
  • Trombohemoragijski sindromi povezani s razvojem akutnog ili kroničnog vaskulitisa (povezani s bakterijemijom - horionamnionitisom, endometritisom; alergijske reakcije).

Unatoč svim napretcima u teorijskoj i praktičnoj medicini, sepsa ostaje jedan od neriješenih problema 20. stoljeća. O tome rječito svjedoče sljedeće brojke: stopa smrtnosti od septičnog šoka 1909. bila je 41%, 1985. bila je 40% (Sanford J., 1985).

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) stečeni je poremećaj hemostaze u kojem se istodobno ili uzastopno promatraju masivno stvaranje mikrotromba, prekomjerna potrošnja čimbenika zgrušavanja, aktivacija fibrinolize i krvarenja..

Liječenje DIC-a ovisi o fazi postupka. Prije svega, potrebno je ukloniti uzrok koji je prouzročio aktivaciju trombokinaze (tromboplastin). Ako nema očitog razloga, potrebno je započeti sindromsku terapiju usmjerenu na obnavljanje odgovarajuće hemodinamike, mikrocirkulacije, respiratornog.

Arterijska hipertenzija jedan je od glavnih uzroka kardiovaskularne smrtnosti, a njena prevalencija među stanovništvom, prema suvremenim kriterijima, iznosi oko 50%. Rizik od trudnoće u pozadini hipertenzije određuje se rizikom od razvoja kombinirane gestoze.

Za dijagnozu DIC sindroma ne postoji jedan jednostavan test; potrebno je koristiti niz laboratorijskih metoda za identificiranje ove patologije. Dijagnoza sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije trebala bi biti hitna, informativna, zasnovana na sustavu jednostavnih i lakih.

Prije svega, za daljnji prikaz građe potrebno je odrediti terminologiju, jer to uvelike nalaže izlaganje građe i daje jasnoću njezinoj percepciji. Na primjer, preeklampsija se naziva porođajnim grčevima, radnim nefritisom, eklampsijom i preeklampsijom..

Važna točka koja određuje taktiku liječenja i prognozu masivnog krvarenja je pravilno mjerenje gubitka krvi tijekom poroda i tijekom carskog reza. Postoji nekoliko načina za mjerenje gubitka krvi tijekom poroda i carskog reza.

Diseminirana intravaskularna koagulacija: simptomi, dijagnoza, liječenje

DIC sindrom

DIC je stečeni sindrom koji karakterizira aktivacija koagulacijskih putova, što dovodi do stvaranja intravaskularnih tromba i iscrpljivanja trombocita i čimbenika zgrušavanja krvi. Krvni ugrušci mogu dovesti do vaskularne opstrukcije / ishemije i zatajenja više organa. Može se razviti spontano krvarenje.

Generalizirano krvarenje iz najmanje tri izvora vrlo vjerojatno ukazuje na DIC. DIC može biti uzrokovan temeljnom traumom, uništenjem organa, sepsom ili ozbiljnom infekcijom, ozbiljnim porodničkim poremećajima, nekim malignim novotvorinama, značajnim vaskularnim poremećajima i ozbiljnim toksičnim ili imunološkim reakcijama.

Etiologija

Bolesti koje uzrokuju sistemsko aktiviranje koagulacije mogu dovesti do DIC-a. Razlozi uključuju:

    Sepsa / teška infekcija, velika trauma i opekline Određeni zloćudni tumori (akutna mijelocitna leukemija ili metastatski adenokarcinom koji luči mucin) Opstetričke bolesti (embolija plodne vode, eklampsija, abrupcija posteljice, sindrom lijevog mrtvog fetusa) Teško ili destruktivno zatajenje organa (akutno zatajenje jetre) insuficijencija) Vaskularne bolesti (Kasabah-Merrittov sindrom ili divovski hemangiomi, velike aneurizme aorte) Teške toksične ili imunološke reakcije (transfuzija krvi ili hemolitička reakcija, transplantacija organa, ugriz zmije).

DIC izazvan tim uzrocima može biti akutni ili kronični. Akutna diseminirana intravaskularna koagulacija češća je kod osnovnih stanja koja se brzo razvijaju, poput teške traume, sepse / ozbiljne infekcije i masivne transfuzije krvi.

Kronični DIC češći je kod manje akutnih poremećaja poput malignih tumora, paroksizmalne noćne hemoglobinurije i Raynaudove bolesti.

Lokalizirana diseminirana intravaskularna koagulacija (krvarenje ili tromboza, ograničeno anatomsko mjesto) povezana je s osnovnim poremećajem poput aneurizme aorte, divovskih hemangioma i zatajenja bubrega, odbacivanja alografta..

Patofiziologija

Dvije važne značajke DIC-a su kontinuirano stvaranje intravaskularnog fibrina i potrošnja / iscrpljivanje prokoagulansa i trombocita. Porast koagulacije popraćen je smanjenjem fibrinolize. Proizvodnja trombina povećava se aktiviranjem vanjskih putova faktora tkiva (VIIa). Trombin, proteolitički enzim, razgrađuje fibrinogen da bi stvorio fibrin. Bez funkcionalne suprotnosti antikoagulantnim putovima, povišeni trombin kontinuirano pojačava kaskadu zgrušavanja pozitivnim povratnim informacijama i iscrpljivanjem prokoagulanata tijekom konzumacije i trombocita, što u konačnici dovodi do širokog taloženja fibrina, što dovodi do zatajenja više organa.

Drugi supostojeći mehanizam u razvoju DIC-a odnosi se na oslabljeni fibrinolitički sustav, koji uključuje inhibitor puta tkivnog faktora, antitrombin III i sustav proteina C. Plazmin, koji pretvara fibrin u mjerljive produkte razgradnje, ključna je komponenta fibrinolitičkog sustava. Oštećeni fibrinolitički sustav vjerojatno je povezan sa smanjenjem proizvodnje plazmina zbog kontinuiranog povećanja razine inhibitora aktivatora plazminogena tipa I (PAI-I) u plazmi. Drugi mehanizam uključuje međusobno potenciranje između upalnog puta i koagulacijskog puta. Sustavni upalni odgovor može aktivirati puteve zgrušavanja, aktivirati mrežu citokina.

Faktor nekroze tumora i interleukin-6, citokini, aktiviraju putove zgrušavanja. Budući da je aktivirani protein C protuupalno inhibirajući proizvodnju citokina, depresija proteina C potiče upalu koja pospješuje koagulaciju. Uz to, proizvodi izvedeni iz zgrušavanja, poput faktora Xa, trombina i fibrina, aktiviraju endotelne stanice da oslobađaju proupalne citokine. Dakle, i koagulacijski i upalni putovi pozitivno se jačaju, tvoreći začarani krug i uzrokujući nekontroliranu aktivaciju koagulacijskog sustava..

Klasifikacija

ICE podvrste
    Akutni DIC karakterizira naglo, generalizirano krvarenje i mikrocirkulatorna / makrocirkulatorna tromboza, što rezultira hipoperfuzijom, srčanim udarom i oštećenjem organa. Kronični DIC karakterizira subakutno krvarenje i difuzna tromboza.

Uz gornju kliničku klasifikaciju u akutni / kronični podtip, Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu preporučuje klasificiranje DIC-a kao otvorenog ili prikrivenog. Eksplicitni DIC povezan je s dekompenzacijom sustava hemostaze, a latentni DIC odnosi se na stresno, ali kompenzirano stanje sustava hemostaze.

Dijagnostika

Ne postoji jedinstveni dijagnostički test za ICE. Pri postavljanju dijagnoze treba uzeti u obzir čimbenike rizika, kliničke manifestacije i sve dostupne laboratorijske rezultate.

Klinička procjena

Uz simptome i znakove osnovne bolesti, uobičajeni znakovi uključuju trombozu, krvarenje ili oboje. Mikrovaskularna tromboza često dovodi do multiorganske ishemije i neuspjeha. Ishemijske značajke uključuju purpura / gangrena / akrocijanoza, delirij / koma, oligurija / azotamija, hipotenzija / tahikardija / poremećaji cirkulacije, dispneja / hipoksija, čir na probavnom traktu i disfunkcija nadbubrežne žlijezde. Hemoragični znakovi uključuju petehije / ekhimoze, curenje, intrakranijalno krvarenje, hematuriju i masivno GI krvarenje. Općenito se ishemijski znakovi smatraju ranijim znakovima DIC-a, dok je krvarenje kasno, ali otvoreni znakovi..

Početna laboratorijska procjena

Početna laboratorijska ispitivanja potrebna za sve pacijente:

    1. Broj trombocita: pokazuje trombocitopeniju 2. Protrombinsko vrijeme: produženo 3. Fibrinogen: niska razina 4. D-dimer / proizvodi razgradnje fibrina: povećano

Kombinacija rezultata ove 4 studije može se koristiti za dijagnostičku procjenu. Aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme (aPTT) korisno je za praćenje napretka pacijenta.

Dodatni testovi

Naknadni testovi trebali bi obuhvaćati određivanje produljenog trombinskog vremena i niske razine faktora koagulacije (V, VIII, X, XIII). Budući da ovi testovi nisu potrebni za dijagnozu ICE, ne bi ih se trebalo redovito provoditi. Međutim, ako se sumnja na specifične ili višestruke nedostatke faktora zgrušavanja, mjerenje čimbenika zgrušavanja pomaže u odabiru određene nadomjesne terapije. Novi testovi uključuju pozitivni D-dimer, inhibitore niskog zgrušavanja (antitrombin III, protein C) i povišeni fibrinopeptid (FPA) i protrombinski fragmenti 1 i 2.

Slikovne studije i drugi testovi

Ovisno o osnovnom poremećaju i područjima tromboze i krvarenja, potrebni su dodatni testovi koji će pomoći u dijagnosticiranju osnovnog poremećaja. Na primjer, CT / MRI gušterače s određivanjem serumske amilaze i lipaze i lipaze pomažu u potvrđivanju akutnog pankreatitisa.

Diferencijalna dijagnoza

BolestZnakovi / simptomi diferencijalaDiferencijalni pregledi
    Teško zatajenje jetre
    Najčešća diferencijalna dijagnoza i poznati temeljni uzrok DIC-a. Odsutnost simptoma i znakova povezanih s trombozom u bolesnika bez DIC-a.
    FPP: povećan; variraju ovisno o etiologiji. INR> 1,5. Proizvodi razgradnje fibrina (FDP), test D-dimera i broj trombocita mogu pomoći razlikovati ovo od DIC-a. Proizvodi razgradnje fibrina: normalna razina; D-dimer test: negativan.
    Trombocitopenija izazvana heparinom
    Povijest primjene heparina u kombinaciji s malim brojem trombocita i nedostatkom pokretačkih čimbenika za DIC
    Istraživanje agregacije heparina: prisutnost agregacije trombocita kada je izložena heparinu (uzrokovana antitijelima na faktor trombocita 4). OVK: nizak broj trombocita; Proizvodi razgradnje fibrina: normalna razina; D-dimer test: negativan.
    Idiopatska fulminantna purpura
    Lezija na koži u obliku purpure s karakterističnim bistrim rubom. Obično je povezan sa sepsom i poznati je temeljni uzrok DIC-a. Idiopatska raznolikost često dodiruje kožu.
    PDP i D-dimer test pomažu u isključivanju DIC-a, ali mnogi pacijenti mogu razviti DIC. Proizvodi razgradnje fibrina: normalna razina; D-dimer test: negativan.
    Nedostatak vitamina K
    Pozitivni simptomi i znakovi krvarenja, ali negativni simptomi i znakovi tromboze. Povezano s lošom prehranom (bulimija, anoreksija, alkoholizam) i stanjima koja utječu na gastrointestinalnu apsorpciju (npr. Cistična fibroza, upalna bolest crijeva, primarna bilijarna ciroza).
    Razina vitamina K: smanjena. INR: povećan. Proizvodi razgradnje fibrina: normalna razina; D-dimer test: negativan.
    HELLP sindrom
    Obično se javlja nakon 28. tjedna trudnoće; mogu se javiti i nakon poroda. Ključne kliničke značajke uključuju ozbiljnu hipertenziju izazvanu trudnoćom, povišene vrijednosti jetrenih enzima i nizak broj trombocita. Poznat i kao glavni uzrok DIC-a, ali bez simptoma ili znakova tromboze.
    KLA: nizak broj trombocita, može biti anemičan. FPP: povišene razine ALaT i ASaT. PDF: normalna razina; D-dimer test: negativan (inače prelazi u ICE). Coombsov test: pozitivan.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnostički algoritam za dijagnosticiranje eksplicitnog ICE

Procjena rizika: bilo koji poznati osnovni poremećaj?

Ako je odgovor da, preporučuje se nastaviti s algoritmom. Treba provesti globalne testove koagulacije: broj trombocita, proizvodi razgradnje monomera / fibrina, topljivi fibrin, protrombinsko vrijeme i fibrinogen. Svakom od testova dodjeljuje se određena ocjena koja odražava ozbiljnost anomalije:

    Broj trombocita:
      > 100 x 10 ^ 9 / L (> 100 x 10 ^ 3 / μL) = 0 Povećane razine markera vezanih za fibrin, poput topivih monomera fibrina i produkata razgradnje fibrina:
        Nije povećano = 0 Umjereno povećanje = 2 Veliko povećanje = 3.
      Produljeno vrijeme protrombina:> 3 sekunde, ali> 6 sekundi = 2.
    Razina fibrinogena:
      2,94 μmol / L (1 g / L ili 100 mg / dL) = 0 Liječenje

      Liječenje osnovnih bolesti Najvažnija stvar u liječenju DIC-a je zaustaviti postupak pokretanja, aktivno liječenje osnovne bolesti. U nekim slučajevima, poput abrupcije posteljice, DIC će se brzo riješiti nakon uklanjanja osnovne bolesti. Međutim, u drugim slučajevima, poput sepse, DIC može postati ozbiljniji problem, čak i nakon što se započne učinkovito liječenje. U tim slučajevima treba razmotriti i druge mjere podrške, uključujući zamjensku terapiju i obnavljanje normalnih putova zgrušavanja..

      Obnova fizioloških putova koagulacije

      Cilj ove terapije je vratiti ravnotežu između koagulacijskog sustava i antikoagulantnog sustava. Normalni sustav zgrušavanja može se obnoviti inhibiranjem preaktivnih puteva zgrušavanja i uklanjanjem suzbijanja antikoagulantnog sustava.

      U tu svrhu korišteni su različiti agensi:

        Heparin: Uporaba heparina za DIC je kontroverzna. Glavni rizik je da heparin može pogoršati krvarenje povezano s DIC-om. Može se indicirati kod bolesnika s dominantnim simptomima i znakovima tromboze bez znakova značajnog krvarenja, posebno u slučaju kroničnog DIC-a. Heparin inhibira kaskadu koagulacije i sprječava daljnju trombogenezu pojačavajući učinke antitrombina III. Stoga su prije primjene heparina nužne normalne razine antitrombina III. Drotrekogin alfa se u prošlosti koristio za liječenje sepse; međutim, lijek je povučen sa svjetskog tržišta zbog nedostatka učinkovitosti u kliničkim ispitivanjima.

      Supstitucijska terapija

      Zamjena trombocita i čimbenika zgrušavanja indicirana je samo za pacijente:

        S aktivnim krvarenjem Potrebni invazivni postupci S rizikom od hemoragičnih komplikacija S potvrđenim nedostatkom trombocita i / ili čimbenika / inhibitora koagulacije.

      Smatra se da pacijent s DIC-om ima visok rizik od krvarenja; ako se utvrdi opći rizik od krvarenja i pacijent mora proći invazivni postupak ili se registrira nedostatak trombocita i / ili čimbenika zgrušavanja. Ocjene rizika za DIC mogu se koristiti kao neizravna mjera rizika od krvarenja. Treba provesti globalne testove koagulacije: broj trombocita, D-dimer / proizvodi razgradnje fibrina, protrombinsko vrijeme i fibrinogen. Za svaki se test daje određena ocjena koja odražava ozbiljnost odstupanja..

        Ukupna ocjena od ≥ 5 u skladu je s očiglednom diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Preporučuje se ponavljanje procjene svakodnevno. Ukupni antifibrinolitički agensi

      Antifibrinolitička sredstva kao što su aminokaproična kiselina i traneksaminska kiselina trebaju se upotrebljavati izuzetno oprezno, jer inhibiraju fibrinolitičke putove koji mogu pogoršati simptome i znakove tromboze. Ponekad se koriste u bolesnika s teškim vatrostalnim krvarenjem otpornim na konvencionalnu nadomjesnu terapiju ili u bolesnika s hiperfibrinolizom povezanom s akutnom promelocitnom leukemijom i drugim karcinomima.

      Dvs sindrom patofiziologija

      Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) klinički je i patološki sindrom koji komplicira tijek različitih bolesti. DIC je karakteriziran sistemskom aktivacijom patoloških putova koji vode do poremećaja regulacije koagulacije; očituje se stvaranjem fibrinskih ugrušaka s naknadnom disfunkcijom organa i istodobnom konzumacijom trombocita i čimbenika zgrušavanja, što se klinički očituje krvarenjem.

      Stopa smrtnosti od motora s unutarnjim izgaranjem znatno je opala posljednjih godina. Prema japanskom ministarstvu zdravstva, smrtnost od ICE-a pala je sa 65% u 1998. na 46% u 2010. i 2012., a sličan je trend i u Sjedinjenim Državama (sa 76% na 51% između 2006. i 2010). Ovaj pad smrtnosti posljedica je dubljeg razumijevanja patogeneze bolesti, poboljšane rane dijagnoze i upotrebe novih protokola za liječenje DIC-a..

      Etiologija

      DIC se često razvija u pozadini sepse ili infekcije (30-51%), traume (traumatična ozljeda mozga, opekline, embolija masti) ili velikih kirurških intervencija (45%). Ostali uzroci DIC-a mogu biti uništavanje organa (teški pankreatitis), maligni proces, teške porodničke patologije (embolija plodne vode, abrupcija posteljice, teška preeklampsija, postporođajno krvarenje), fulminantno zatajenje jetre, ciroza jetre, ozbiljne toksične ili imunološke reakcije ( transfuzija nekompatibilne krvi, odbacivanje transplantata), vaskularne bolesti (hemangiomi, aneurizme aorte, Kazabach-Merrittov sindrom).

      DIC patofiziologija

      Disregulacija antikoagulantnog i koagulirajućeg krvnog sustava dovodi do razvoja DIC-a. Stvaranje fibrinskog ugruška produkt je cijele kaskade reakcija u koje su uključeni i faktori zgrušavanja i stanični elementi. Dodijelite unutarnje i vanjske putove aktivacije koagulacije. Iniciranje procesa zgrušavanja kod DIC-a često započinje ulaskom u krvotok tkivnog faktora - faktora VII (vanjski put) (slika 1).

      Slika 1 | Iniciranje procesa zgrušavanja kod DIC-a često započinje ulaskom u krvotok tkivnog faktora - faktora VII (vanjski put)

      Tkivni faktor (TF) je glikoprotein povezan s membranom koji se nalazi u subendotelnom sloju krvnih žila i koji u fiziološkim uvjetima ne dolazi u kontakt s krvlju. Oslobađanje tkivnog faktora može izazvati razne procese, poput izravnih vaskularnih oštećenja, upalnih i imunoloških reakcija. U sepsi TF izravno proizvode monociti, a također se oslobađa kao rezultat interakcije trombocita sa vaskularnom stijenkom, što dovodi do značajnog povećanja koagulacije. Oslobađanje proupalnih citokina i kemokina potaknuto je interakcijom TF, trombina i drugih čimbenika koagulacije s upalnim stanicama putem specifičnih proteaza aktiviranih receptora (PAR) tipova 1–4, a dodatno i trombina kroz Toll-slične receptore tipa 4 (TLR4). Razvoj DIC-a u pozadini onkoloških procesa ima svoje osobine, jer neki tumori mogu stvoriti prokoagulantne čimbenike (tkivni faktor i cistein proteaza faktora X) (slika 2).

      Slika 2 | Aktivacija prokoagulantnih čimbenika u patogenezi diseminirane intravaskularne koagulacije

      Trombin igra važnu ulogu u procesu zgrušavanja: on ne samo da sudjeluje u pretvorbi fibrinogena u fibrin, već aktivira i druge čimbenike i kofaktori zgrušavanja (faktori VII, IX i XI). Trombin inicira povezivanje čestica fibrinogena u monomere, a zatim u polimere. Naknadna stabilizacija tromba događa se uz pomoć trombinski aktiviranih čimbenika XIII (faktor XIIIa).

      Reakcije koagulacije kontrolira antikoagulacijski sustav krvi, koji uključuje: antitrombin (blokira faktor Xa i trombin), protein C (proteolitički uništava faktore Va i VIIIa), inhibitor puta tkivnog faktora (inhibira kompleks faktora tkiva-VIIa).

      U DIC-u izazvanom sepsom poremećene su sve tri komponente antikoagulantnog sustava. Prvo, razina antitrombina smanjuje se kao rezultat kršenja njegove sinteze u jetri, povećanja njegovog klirensa zbog stvaranja proteazno-antitrombinskog kompleksa, ekstravaskularnih gubitaka zbog povećanja propusnosti stanične stijenke i uništavanja neutrofila esterazom. Uz to, u krvožilnom zidu poremećena je sinteza proteoglikana koji potiču vezivanje antitrombina s heparin sulfatom. Drugo, u sepsi se smanjuje aktivnost proteina C i njegovog kofaktora, proteina S, koji djeluje i antikoagulantno i donekle protuupalno. Treće, poremećen je rad sustava inhibitora putova aktivacije tkivnog faktora (IPTP). Obično je IPTP prisutan na površini vaskularnog endotela ili cirkulira u krvi u obliku povezanom s lipoproteinima. Njegova je uloga u razvoju motora s unutarnjim izgaranjem još uvijek slabo razumljiva..

      Oštećenje trombocita igra središnju ulogu u poremećaju koagulacije u DIC-u. Trombociti se mogu aktivirati izravno putem proupalnih medijatora (faktor aktiviranja trombocita) i neizravno kroz tkivni faktor i trombin. Nakon toga dolazi do fiksacije fibrina na membrani aktiviranih trombocita. Trombin stimulira ekspresiju T-selektina na membrani trombocita, koji regulira prianjanje trombocita na leukocite i endotelij vaskularne stijenke, a također ubrzava lučenje TF mononuklearnim stanicama. Uz to, oštećenje endotela i interakcije trombocitno-vaskularne stijenke uzrokuju oslobađanje ultra velikih monomera von Willebrandova faktora (vWF) u krvotok. Von Willebrandov faktor važan je posrednik prianjanja trombocita i koagulacije krvi; njegovu razgradnju provodi metaloproteinaza ADAMTS-13. Dokazano je da nedostatak metaloproteinaze i, kao rezultat toga, smanjenje razgradnje vWF pridonosi razvoju DIC sindroma i njegovom težem tijeku..

      Fenotip DIC sindroma

      Povećana proizvodnja trombina u DIC-u dovodi do manifestacije različitih fenotipova, koji nisu nužno karakterizirani povećanim stvaranjem tromba. Primjerice, rana hiperfibrinolitička (hemoragijska) faza, koja je uzrokovala nagli porast proizvodnje trombina u ranoj fazi teške traume. Nakon 24–48 sati zamjenjuje se prokoagulantnom (trombotičnom) fazom, čija je karakteristična karakteristika prekomjerna proizvodnja kompleksa koji inhibira plazmin, što dovodi do suzbijanja aktivnosti proteina C. 2, 3]. Često se opaža aktivacija sustava zgrušavanja (povećani kompleks trombin-antitrombin), međutim, stupanj fibrinolitičke aktivnosti (inhibitor aktivatora plazminogena) varira ovisno o uzroku (slika 3).

      Slika 3 | Fenotipovi diseminirane intravaskularne koagulacije. TAT, trombin-antitrombinski kompleks; PIC - kompleks plazmin-alfa-2-antiplazmina; DD - D-dimer; PAI - inhibitor aktivatora plazminogena

      Stupac "Simptomi" označava prijelaz s krvarenja na oštećenje organa (razvoj mikro- i makrotromboze). Na ovoj slici produkti razgradnje fibrina (FDP) nisu naznačeni, no u hiperfibrinolitičkom fenotipu DIC-a postoji tendencija prevalencije FDP-a nad brojem D-dimera. Tijekom terapije pripravcima trans-retinoične kiseline kod akutne mijelocitne leukemije inhibira se ekspresija aneksina II tumorskim stanicama, uslijed čega se mijenja i fenotip DIC (gubi obilježja hiperfibrinolitika, poprimajući obilježja prokoagulantnog fenotipa).

      Dijagnostika

      Kriteriji za otkrivanje diseminirane intravaskularne koagulacije na ljestvici ISTH (Međunarodno društvo za bodovanje tromboze i hemostaze):

      Slika 4 | ISTH (Međunarodno društvo za bodovanje tromboze i hemostaze)

      Kriteriji Japanskog udruženja za akutnu medicinu (JAAM):

      Slika 5 | Japansko udruženje za akutnu medicinu (JAAM)

      Te se ljestvice razlikuju u različitoj osjetljivosti u odnosu na predviđanje smrtnosti: vjeruje se da JAAM ljestvica ima veću osjetljivost na implicitni DIC, što je rezultiralo time da je smrtnost kod DIC-a identificirana na ovoj ljestvici gotovo dva puta niža (oko 22%).

      Kriteriji ICE japanskog Ministarstva zdravlja, rada i socijalne skrbi (JMHLW):

      Slika 6 | Japansko Ministarstvo zdravlja, rada i socijalne skrbi (JMHLW)

      Ovi kriteriji nisu prilagođeni pacijentima s bolestima jetre ili nefrotskim sindromom..

      Na temelju gore predstavljenih ljestvica postavlja se dijagnoza ICE. Najprikladnija ljestvica odabire se ovisno o sposobnosti izvođenja određenih laboratorijskih testova i kliničkoj situaciji. Ako je moguće, pacijentu se preporučuje praćenje laboratorijskih parametara koagulacije svakih 8 sati.

      Liječenje

      Slika 7 | Algoritam za upravljanje bolesnicima s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (autorsko djelo Medach)

      Terapija etiološkim faktorima

      Glavna stvar u terapiji DIC-a je liječenje stanja koje je uzrokovalo njegov razvoj. Dvije su varijante toka DIC sindroma:

      - Kontrolirani sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije: karakteriziran privremenom disregulacijom mehanizama koagulacije i brzim oporavkom nakon uklanjanja provocirajućeg stanja (transfuzijska reakcija, abrupcija posteljice). U nekim se slučajevima to može riješiti samostalno.
      - Nekontrolirana diseminirana intravaskularna koagulacija (uzrokovana sepsom ili traumom): u ovom slučaju, osim uklanjanja osnovnog etiološkog uzroka, potrebno je i neposredno započinjanje terapije.

      Važno je napomenuti da rano započinjanje primjene lijekova koji utječu na sustav zgrušavanja krvi (prije razvoja DIC-a) može značajno poremetiti regulaciju hemostaze i, kao rezultat toga, pogoršati stanje pacijenta..

      Supstitucijska terapija

      Preporuke za nadomjesnu terapiju DIC temelje se na kombinaciji smjernica različitih zajednica (Britanski odbor za standarde u hematologiji (BCSH), Japansko društvo za trombozu i hemostazu (JSTH), Talijansko društvo za trombozu i hemostazu (SISET)) koje se bave intenzivnom njegom DIC-a. Uz kombinaciju aktivnog krvarenja ili rizika od njegovog razvoja te određenih razina laboratorijskih parametara, preporučuje se upotreba trombocitne mase, svježe smrznute plazme (FFP), krioprecipitata ili koncentrata fibrinogena, koncentrata protrombinskog kompleksa (CPC). Sve se sljedeće preporuke odnose na kategoriju bolesnika s aktivnim krvarenjem.

      Preporučena transfuzija trombocita ako postoje znakovi aktivnog krvarenja i broj trombocita Antikoagulantna terapija

      Primjena antikoagulansa kontraindicirana je u razvoju diseminirane intravaskularne koagulacije kao posljedice traume ili u traumatičnom šoku u kombinaciji s aktivnim krvarenjem. Za upotrebu kod DIC sindroma s prevladavanjem tromboze preporučuju se nefrakcionirani heparin (UFH) ili heparini niske molekularne težine (LMWH). UFH se koristi u početnoj dozi od 10 U / kg / sat pod kontrolom APTT uz održavanje njegovog povećanja 1,5–2,5 puta od norme. Potrebno je zapamtiti o prevenciji tromboembolije UFH ili LMWH u teških bolesnika bez znakova krvarenja. Razina antitrombina III može se djelomično koristiti za procjenu daljnje učinkovitosti heparina, ali često postoje poteškoće (visoka cijena, nedostatak reagensa) pri mjerenju aktivnosti antitrombina III. Trenutno nema velikih studija o primjeni NMH u bolesnika s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, a mogućnost prevencije LMWH temelji se na podacima o njihovoj primjeni u bolesnika s kirurškim profilom..

      Sintetički inhibitori proteaze (gabeksat mezilat, nafamostat mezilat) odobreni su za uporabu u Japanu, ali nema velikih RCT-a koji pokazuju svoju učinkovitost u DIC-u.

      Koncentrati antikoagulantnog faktora

      Istraživanja u ovom smjeru traju već dugi niz godina; Dakle, od 1980. godine koncentrat antitrombina je testiran, ali njegova učinkovitost kod DIC sindroma još nije dokazana. Na temelju pretpostavke da je s DIC-om inhibirana proizvodnja proteina C., pojavila se ideja o korištenju aktiviranog proteina C. Nakon velikih studija, ovaj je lijek pokazao učinkovitost u skupinama s ozbiljnom popratnom patologijom (sepsa). Nema velikih studija koje bi uspoređivale učinkovitost rekombinantno aktiviranog humanog proteina C u odnosu na koncentrat proteina C dobiven iz plazme. Koncentrat proteina C daje se u obliku kontinuirane infuzije brzinom od 24 μg / kg / sat tijekom četiri dana. Ako su potrebni invazivni postupci, primjena proteina C prekida se prije nego što se završe (poluvijek približno 20 minuta), a zatim nastavlja nakon nekoliko sati. Kada se koristi protein C, potrebno je uzeti u obzir povećani rizik od krvarenja (2-3%) i intrakranijalnog krvarenja (0,1-0,3%), kao i činjenicu da pacijenti s trombocitopenijom nisu sudjelovali u ispitivanjima lijekova (Antifibrinolytics

      U DIC sindromu fibrinolizu blokira povišena razina inhibitora aktivatora plazminogena (PAI-1). Stoga se u slučaju krvarenja uzrokovanog diseminiranom intravaskularnom koagulacijom ne preporučuje primjena antifibrinolitika, osim u slučajevima razvoja hiperfibrinolitičkog fenotipa diseminirane intravaskularne koagulacije koji je nastao u pozadini akutne promelocitne leukemije, abrupcije posteljice ili karcinoma prostate..

      Karakteristične laboratorijske značajke hiperfibrinolitičkog fenotipa su prisutnost povećane razine trombin-antitrombinskog kompleksa (≥ 20 μg / L) i kompleksa koji inhibiraju plazmin (≥ 10 μg / L), kao i smanjenje aktivnosti inhibitora alfa-2-plazmina za više od 50%.

      S ovim fenotipom, uporaba traneksaminske kiseline prikazana je u dozi od 1 grama (10-15 mg / kg) svakih 8 sati. Pacijenti s leukemijom često se liječe trans-retinoičnom kiselinom, ali studije su pokazale da njena kombinacija s traneksaminskom kiselinom povećava rizik od tromboze. Ovu kombinaciju treba koristiti u krajnjem slučaju ako postoje znakovi krvarenja opasnog po život.

      Izvori

      Levi M. i sur. Smjernice za dijagnozu i upravljanje diseminiranom intravaskularnom koagulacijom // Britanski časopis za hematologiju. - 2009. - T. 145. - Ne. 1. - S. 24-33.

      Gando S., Levi M., Toh C. H. Diseminirana intravaskularna koagulacija // Nature Reviews Disease Primers. - 2016. - T. 2. - S. 16037.

      Gando S., Wada H., Thachil J. Diferencijacija diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) s fibrinolitičkim fenotipom od koagulopatije traume i akutne koagulopatije trauma-šoka (COT / ACOTS) // Journal of Thrombosis and Hemostasis. - 2013. - T. 11. - Ne. 5. - S. 826-835.

      ISTH, Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu. Prilagođeno uz dopuštenje Taylora Jr. FB, Toh CH, Hoots WK, et al. Prema definiciji, kliničkim i laboratorijskim kriterijima i sustavu bodovanja za diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-30.

      Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, Mayumi T, Murata A, Ikeda T, Ishikura H, Ueyama M, Ogura H, Kushimoto S, Saitoh D, Endo S, Shimazaki S, japansko udruženje za akutnu medicinu diseminiranu intravaskularno

      Studijska skupina za koagulaciju (JAAM DIC): Multicentrična, prospektivna validacija dijagnosticiranih dijagnostičkih kriterija intravaskularne koagulacije za kritično bolesne pacijente: uspoređivanje trenutnih kriterija. Crit Care Med 2006, 34: 625-631.

      Kobayashi N. i sur. Kriteriji za dijagnozu DIC-a na temelju analize kliničkih i laboratorijskih nalaza u 345 bolesnika s DIC-om koje je prikupio Istraživački odbor za DIC u Japanu // Diseminated intravaskularna koagulacija. - Karger Publishers, 1983. - T. 49. - S. 265-275.

      Wada H. i sur. Smjernice za dijagnozu i liječenje diseminirane intravaskularne koagulacije iz usklađivanja preporuka iz tri smjernice // Časopis za trombozu i hemostazu. - 2013. - T. 11. - Ne. 4. - S. 761-767.

      Afshari, A., Wetterslev, J., Brok, J. i Moller, A. M. Antithrombin III za kritično bolesne pacijente. Cochrane baza podataka Syst. Vlč. 3, CD005370 (2008).

      Abraham, E. i sur. Učinkovitost i sigurnost tifakogina (inhibitora puta rekombinantnog tkivnog faktora) u ozbiljnoj sepsi: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA 290, 238–247 (2003.).

      Asakura H. Klasifikacija tipova diseminirane intravaskularne koagulacije: klinički i životinjski modeli // Časopis za intenzivnu njegu. - 2014. - T. 2. - Ne. 1. - P. 20.

      Dvs sindrom

      Pojam DIC sindrom označava nespecifični opći patološki proces koji se temelji na difuznoj difuznoj koagulaciji krvi u krvnim žilama uz stvaranje mnogih mikroklota i agregata krvnih stanica, blokirajući cirkulaciju krvi u organima i razvoj dubokih distrofičnih promjena u njima.

      Glavna patološka stanja u kojima se razvija DIC krvi:

      Infekcije - sepsa, bakterijska dizenterija, virusni hepatitis, salmoneloza, HFRS, prehrambene bolesti, tropske groznice itd..

      Šok - anafilaktički, septički, traumatični, kardiogeni, hemoragični, opekline, - sa sindromom produljene simpatije i drugi.

      Akutna intravaskularna hemoliza - transfuzija nekompatibilne krvi, krize hemolitičke anemije, hemolitičko trovanje, hemolitičko uremički sindrom itd..

      Tumori - diseminirani oblici karcinoma III-IV stupnja, Trousseauov sindrom, akutna leukemija, blast krize kronične leukemije itd..

      Ozljede - prijelomi cjevastih kostiju, politrauma, opekline, ozebline, električne ozljede, sindrom sudara itd..

      Traumatične kirurške intervencije - velike abdominalne i ortopedske operacije, operacije pluća, jetre, gušterače, operacije politraume itd..

      Opstetrička i ginekološka patologija - odvajanje, prikaz i puknuće posteljice; embolija plodne vode; atonično krvarenje iz maternice; antenatalna fetalna smrt; poticanje rada i uništavanje voća; postporođajna sepsa; cistični zanos; zločinački pobačaj; teška kasna gestoza; eklampsija.

      Imune i imunokompleksne bolesti - SLE, sistemska sklerodermija, hemoragični vaskulitis, akutni difuzni glomerulonefritis itd..

      Kardiovaskularne patologije - makrofokalni infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca, srčana astma, urođene "plave" greške, duboka venska tromboza potkoljenice, PE itd..

      Akutni i subakutni upalno-nekrotični i destruktivni procesi i bolesti - akutni pankreatitis, sistemske vaskularne lezije, nespecifične bolesti pluća, bronhijalna astma, bolesti jetre, bubrežne bolesti i akutno zatajenje bubrega, dijabetes melitus, zračenje.

      Sindrom povećane viskoznosti krvi - poliglobulinemija (poliglobulija) različitog podrijetla, paraproteinemija i krioglobulinemija, eritrocitoza i eritremija.

      Transplantacija organa i tkiva, nadomjestak zalistaka i krvnih žila, izvantelesni postupci itd..

      Masivna transfuzija krvi i reinfuzija krvi.

      Trombotička trombocitopenična purpura.

      Trovanje zmijskim hemokoagulacijskim otrovima.

      Ljekoviti jatrogeni oblici - velike doze antibiotika, kortikosteroidi, citostatici, α-adrenostimulansi, ε-ACC, nepravilna uporaba antikoagulansa i fibrinolitika, oralni kontraceptivi itd..

      Osnova DIC-a u svim slučajevima je prekomjerna (patološka) aktivacija hemostaze, što dovodi do masivne koagulacije krvi, blokade mikrocirkulacije u vitalnim organima (plućima, bubrezima, jetri, nadbubrežnim žlijezdama itd.) Rahlim masama fibrina i staničnih agregata, te razvoju višefunkcionalne disfunkcije organa. DIC karakterizira značajna potrošnja čimbenika zgrušavanja i trombocita tijekom stvaranja brojnih tromba i krvnih ugrušaka, aktivacije fibrinolize, nakupljanja proizvoda razgradnje fibrina / fibrinogena (PDP / f) i drugih proteina u krvotoku koji pokazuju antikoagulantna svojstva i imaju štetan učinak na zidove krvnih žila. To dovodi do razvoja hipokoagulabilnog stanja, koje može biti popraćeno teškim hemoragijskim sindromom u obliku krvarenja različite lokalizacije..

      DIC sindrom - patogeneza. DIC je varijanta koagulopatije u kojoj je posebno jasno poremećena ravnoteža između sustava zgrušavanja, antikoagulanta i fibrinolitika. Značajka "tragedije" DIC-a je širenje, raspršivanje, višestruko stvaranje krvnih ugrušaka i ugrušaka fibrina, zapravo tamo gdje hemostaza nije potrebna.

      Etiološki čimbenici dovode do hiperkoagulacije, stvaranja malih rastresitih ugrušaka fibrina ili mikrotromba u gotovo cijelom mikrocirkulacijskom sustavu. Odmah se otapaju fibrinolitičkim sustavom. Stvaraju se novi krvni ugrušci i novi ugrušci i postupno se iscrpljuju svi glavni čimbenici koagulacijskog sustava - trombociti, protrombin, fibrinogen. Hipokoagulacija se razvija uslijed koagulopatije konzumacije. Ako je negdje poremećen integritet vaskularne stijenke, tromb se ne može stvoriti. Istodobno, ima viška antikoagulantnih tvari, zbog kojih se krvarenje također ne može zaustaviti. Ugrušci fibrina i mikrotrombi stvoreni u mikrovezusima blokiraju krvotok tkiva, uzrokuju ishemiju tkiva, remete funkciju takvih vitalnih organa kao što su srce, pluća, bubrezi.

      Mehanizam razvoja DIC sindroma

      Faza I. Stvaranje aktivnog tromboplastina najdulja je faza hemostaze. U njemu sudjeluju faktori plazme. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) i faktori trombocita (3, 1).

      Faza II. Prijelaz protrombina u trombin. Javlja se uz djelovanje aktivnog tromboplastina i sudjelovanje kalcijevih iona (faktor IV).

      Faza III. Stvaranje polimera fibrina. Trombin (uz sudjelovanje kalcijevih iona - faktor IV i faktor trombocita - 4) pretvara fibrinogen u fibrin monomer, koji se pod djelovanjem faktora VIII plazme i faktora 2 trombocita pretvara u netopive fibrinske polimerne niti.

      Promjene u prokoagulansima u sustavu hemostaze, aktivacija veze trombocita dovode do agregacije trombocita s oslobađanjem biološki aktivnih tvari: kinina, prostaglandina, kateholamina i drugih koji utječu na krvožilni sustav.

      Polaganim protokom krvi kroz grananje malih žila, on se raslojava u plazmu i eritrocite, ispunjavajući različite kapilare. Gubeći plazmu, eritrociti gube sposobnost kretanja i nakupljanja u obliku polako cirkulirajućih, a zatim necirkulirajućih formacija. Dolazi do zastoja, agregacije, a zatim i do lize i oslobađa se tromboplastin u krvi povezan sa stromom eritrocita. Ulazak tromboplastina u krvotok uzrokuje proces intravaskularne koagulacije krvi. Niti fibrina koje istodobno ispadaju zapliću grudice eritrocita, tvoreći "mulj" - nakupine koje se talože u kapilarama i dalje krše ujednačenost strukture krvi. Važnu ulogu u razvoju fenomena "mulja" igraju dva međusobno povezana fenomena - smanjenje protoka krvi i povećanje viskoznosti krvi (MA Repina, 1986). Postoji kršenje opskrbe krvlju tkiva i organa. Kao odgovor na aktivaciju sustava zgrušavanja aktiviraju se obrambeni mehanizmi - fibrinolitički sustav i stanice retikuloendotelnog sustava. U pozadini diseminirane intravaskularne koagulacije zbog povećane konzumacije prokoagulansa i povećane fibrinolize, razvija se pojačano krvarenje.

      Različiti autori predložili su različite klasifikacije stadija tijekom DIC-a, iako se u kliničkoj praksi DIC ne očituje uvijek u tako jasnom obliku.

      DIC sindrom - klasifikacija.

      Klinička klasifikacija.

      Klinička slika DIC sindroma sastoji se od znakova osnovne bolesti koja je uzrokovala intravaskularnu koagulabilnost krvi i samog DIC-a. Prema kliničkom tijeku, to se događa:

      akutna (do munje brzo);

      Faze diseminirane intravaskularne koagulacije:

      Hiperkoagulacija i agregacija trombocita.

      Prolazne, s porastom koagulopatije u potrošnji, trombocitopenije, višesmjernih pomaka u općim testovima koagulacije.

      Duboka hipokoagulacija do potpune nekoagulabilnosti krvi.

      Loš ishod ili faza oporavka.

      1. stupanj hiperkoagulacije - u ovoj fazi dolazi do naglog povećanja adhezije trombocita, i s tim u vezi, aktivacija prve faze koagulacije, povećanje koncentracije fibrinogena. Ti se pokazatelji mogu odrediti pomoću koagulograma, koji vam omogućuje određivanje stanja sustava zgrušavanja i antikoagulansa..

      U perifernim žilama nastaju krvni ugrušci: trombociti se lijepe, počinju se stvarati fibrin-globule, a krvni ugrušci nastaju u malim žilama. Ova tromboza malih žila u pravilu ne dovodi do nekroze, međutim uzrokuje značajnu ishemiju tkiva različitih organa.

      Tromboza se javlja u cijelom tijelu, stoga se sindrom naziva diseminiranim (difuznim). Razdoblje hiperkoagulacije karakterizira aktivacija sustava koagulacije krvi u plazmi, intravaskularna agregacija trombocita i drugih krvnih stanica, poremećena mikrocirkulacija u različitim organima kao rezultat blokade krvožilnog sloja fibrinskim masama i staničnim agregatima. Hiperkoagulabilna faza može se razvijati postupno, polaganim unosom malih doza protrombinaze. Međutim, polagani kurs može završiti eksplozijom s brzim razvojem DIC-a..

      Pored diseminirane intravaskularne koagulacije, u nekim su slučajevima zabilježene samo lokalne ograničene intravaskularne koagulacije i stvaranje tromba.

      2. Koagulopatija potrošnje. Kao rezultat diseminirane intravaskularne koagulacije, glavni resursi čimbenika sustava koagulacije krvi (fibrinogen, protrombin) odlaze, postaju manjkavi. Takvo iscrpljivanje čimbenika zgrušavanja krvi dovodi do činjenice da se krvarenje razvija, ako se ne zaustavi, onda iz glavnog izvora, a moguće je i krvarenje iz drugih žila, čak i uz manje ozljede.

      Intravaskularna koagulacija krvi također aktivira fibrinolitički sustav, što dovodi do otapanja krvnih ugrušaka i stvaranja preduvjeta za razvoj hemoragijskog sindroma. Prirodno, aktiviranje mehanizama koji uzrokuju hipokoagulaciju ima određeni slijed i značaj tijekom cijelog procesa: iscrpljivanje mehanizama koagulacije krvi - nakupljanje produkata razgradnje fibrina - aktivacija fibrinolitičkog sustava. Polazeći od ove pozicije, neki autori detaljno opisuju fazu hipokoagulacije, ističući brojne faze u njoj. Dakle, M. S. Machabeli (1981) i V. P. Baluda (1979) razlikuju faze hipokoagulacije i hipokoagulacije sa sekundarnom fibrinolizom, A. V. Papayan (1982) - faze konzumne koagulopatije i afibrinogenemije, ili patološke fibrinolize, 3.C Barkagan (1980) - faze hipokoagulacije i duboke hipokoagulacije. Kao što je već napomenuto, u praktične svrhe moguće je izolirati opću fazu hipokoagulacije.

      U koagulogramu postoje znakovi hipo - ili afibrinogenemije, ali koncentracija fibrinogena S još se više povećava, on se već pretvara u fibrin, što doprinosi stvaranju peptidaza, uslijed čega dolazi do vazospazma, što dodatno pojačava ishemiju različitih organa. Karakteristična je hipoprotrombinemija, broj trombocita se dodatno smanjuje. Kao rezultat, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U istoj se fazi aktivira fibrinolitički sustav. To dovodi do činjenice da se stvoreni krvni ugrušci počinju otapati, topiti, uključujući i ugruške koji su začepili krvne žile, tope se..

      3. Treća faza je fibrinoliza. Započinje kao obrambena reakcija, ali kao rezultat topljenja ugrušaka krvnih žila, krvarenje se pojačava, što postaje obilno..

      Indeksi koagulograma u fazi fibrinolize neznatno se razlikuju od onih u fazi konzumne koagulopatije, stoga se ovaj stadij prepoznaje po kliničkim manifestacijama: sva tkiva poput spužve počinju krvariti.

      Ako su terapijske mjere učinkovite, tada se taj proces može zaustaviti u bilo kojoj fazi, uključujući ponekad u fazi fibrinolize. Tada se razvija - 4 faza.

      4. Faza oporavka. Ovdje počinju dolaziti do izražaja znakovi zatajenja više organa. Kao rezultat produljene ishemije dolazi do kardiovaskularnog zatajenja. Moguća cerebrovaskularna nesreća.

      Početak ove faze zabilježen je u koagulogramu: pokazatelji se mogu poboljšati ili normalizirati. Ovisno o tome u kojoj se fazi započinje liječenje DIC sindroma, stopa smrtnosti u fazi hiperkoagulacije je oko 5%, u fazi potrošnje koagulopatije 10-20%, u fazi fibrinolize 20-50%, u fazi oporavka do 90%.

      U četvrtoj fazi, s povoljnim ishodom, na ovaj ili onaj način obnavlja se funkcija organa, što ovisi o stupnju njihovog oštećenja (degenerativne promjene, skleroza itd.). Faza može završiti potpunim oporavkom. Razvoj teških komplikacija moguć je čak i ako DIC nema kao takav - zatajenje bubrega, jetre, neurološke, srčane i druge komplikacije.

      V.P. Baluda (1979) identificira nekoliko glavnih uzroka smrti u akutnom tijeku DIC-a):

      1. Smrt tijela može se odmah dogoditi začepljenjem velikih žila vitalnih organa.

      2. Ako tijelo ne umre u prvim minutama zbog začepljenja krvnih žila krvnim ugrušcima, tada se smrtonosni ishod može odrediti razvojem ozbiljnog hemoragijskog sindroma u obliku lokalnog krvarenja na mjestu vaskularnih oštećenja (operacija, trauma) ili generaliziranog krvarenja i krvarenja u unutarnje organe.

      3. U kasnijem razdoblju smrtonosni ishod moguć je zbog teške disfunkcije određenih organa (bubrezi, jetra, pluća, slezena, miokardij, mozak, hipofiza, nadbubrežne žlijezde, probavni trakt).

      DIC sindrom - klinika. DIC može biti akutni, subakutni, dugotrajni i valoviti. Štoviše, različite varijante tečaja karakteriziraju "vlastiti" etiološki čimbenici. Akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije razvija se u šok uvjetima, teškim oblicima sepse, masivnim ozljedama i opeklinama, akutnoj intravaskularnoj hemolizi, ugrizima nekih vrsta zmija. Dugotrajni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije uočava se kod karcinoma, imunokompleksnih i mijeloproliferativnih procesa, zatajenja cirkulacije kod bolesnika s kardiomiopatijama, ciroze jetre, ozbiljnog aktivnog hepatitisa, kronične hemodijalize. Uočava se valoviti, ponavljajući tijek s destruktivnim procesima u organima uzrokovanim virulentnom mikroflorom ili toksičnim učincima.

      Hemoragijske manifestacije s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom imaju svoje osobine. Može postojati lokalno ili rašireno krvarenje. U prvom se slučaju uočavaju krvarenja iz rana s traumom, postporođajna i post-abortusna krvarenja iz maternice, hematurija. Ta su krvarenja dugotrajna i teško ih je riješiti rutinska hemostatska terapija. U slučaju uobičajenih krvarenja, postoji mješovita vrsta "modrice-hematom" krvarenja u kombinaciji s nazalnim, gastrointestinalnim, plućnim, materničkim krvarenjem, difuznim znojenjem krvi u pleuralnoj i trbušnoj šupljini, perikardiju.

      DIC karakterizira kombinacija hemoragičnih poremećaja s nizom sindroma uzrokovanih poremećajima mikrocirkulacije u organima, njihovom distrofijom i disfunkcijom. Razvijaju se "šok" plućna i akutna respiratorna insuficijencija, akutna bubrežna insuficijencija, discirkulatorna encefalopatija, nadbubrežna insuficijencija, akutne erozije i čirevi u želucu i crijevima.

      Trajanje kliničkih manifestacija DIC sindroma može doseći 7-9 sati ili više. Promjene u sustavu hemokoagulacije, utvrđene laboratorijskim metodama, traju dulje od kliničkih. Stoga je laboratorijska dijagnoza diseminirane intravaskularne koagulacije od iznimne važnosti: omogućuje vam točnije određivanje stupnja ili faze sindroma i odabir pravog liječenja.

      Kliničke manifestacije DIC krvi mogu biti različite, ovisno o zahvaćenosti različitih organa i sustava. Dakle, pojavljuju se znakovi disfunkcije:

      kardiovaskularni sustav (tahikardija, hipotenzija, kolaps, šok);

      pluća (otežano disanje, piskanje, plućni edem, zatajenje disanja);

      mozak (letargija, pospanost, oslabljena osjetljivost i motoričke funkcije, moždani udar, omamljenost, koma);

      bubreg (smanjeno izlučivanje urina, proteinurija, hematurija, anurija, akutno zatajenje bubrega);

      nadbubrežne žlijezde (akutna insuficijencija s padom krvnog tlaka i hipoglikemijom);

      jetra (hiperbilirubinemija, hepatoza, zatajenje jetre);

      gastrointestinalnog trakta (poremećena pokretljivost, erozija i čirevi) itd..

      Klinički, faza I DIC-a vrlo je varijabilna: od asimptomatskih oblika ("laboratorijski DIC") do manifestacija tromboze bilo koje lokalizacije (infarkt miokarda, prolazne cerebrovaskularne nesreće, ishemijski moždani udar, PE, mezenterijska tromboza itd.). Moguća tahikardija, prigušeni zvukovi srca, otežano disanje, pad krvnog tlaka, u težim slučajevima - razvoj zatajenja više organa.

      U fazi II mogu se primijetiti DIC: tahikardija, otežano disanje, hipotenzija, kolaps, bljedilo ili mramoriranje kože, smanjeno izlučivanje urina zbog bubrežne disfunkcije, poremećena pokretljivost crijeva, depresija svijesti itd. U težim slučajevima razvija se sindrom disfunkcije više organa (MDS). U ovoj su fazi moguće tromboze i krvarenja bilo koje lokalizacije; istodobno, kod nekih bolesnika bolest može biti asimptomatska ("DIC krvi bez DIC-a").

      Faza III DIC-a u krvi često je kritična; smrtnost od akutnog DIC-a doseže 40-50%. Karakterističan je izraženi hemoragijski sindrom s mješovitom vrstom krvarenja: nazalno, gingivalno, materničko, gastrointestinalno i hemoroidno krvarenje, krvarenja u bjeloočnicama i na mjestima ubrizgavanja, razvijaju se brojne petehije i "modrice" na koži, krvarenje iz kirurških rana, mikro i makrohematurija, hemoptiza itd. Izraženi su fenomeni kardiovaskularnog, respiratornog, bubrežnog, jetrenog zatajenja; često postoji slika šoka s bljedilom ili mramoriranjem kože, akrocijanozom i hladnim ekstremitetima, otežanim disanjem, hipotenzijom i zbunjenošću. Smrt se može dogoditi kao rezultat krvarenja u mozgu, hipofizi, nadbubrežnim žlijezdama; akutna gastrointestinalna krvarenja; akutna bubrežna ili kardiopulmonalna insuficijencija itd..

      Rano dijagnosticiranje DIC-a olakšava se identificiranjem osnovnih bolesti i stanja (zarazni i septički procesi, sve vrste šoka i teška hipovolemija, akutna intravaskularna hemoliza, opstetrička patologija itd.). Važno je napomenuti da DIC krvi mora biti otkriven u ranoj fazi, tj. prije diseminirane intravaskularne koagulacije, još nema izraženih kliničkih manifestacija, ali već postoje laboratorijski simptomi. Glavna je zadaća liječnika prekinuti motor s unutarnjim izgaranjem tijekom I-II faza procesa (prije razvoja nepovratnih poremećaja), zadržavajući pritom funkcije organa i sustava tijela pacijenta.

      Najvažnija pomoć kliničaru u prepoznavanju ICE u ranim fazama, prije pojave detaljne kliničke slike, je laboratorijska dijagnostika.

      Dijagnoza kroničnog DIC sindroma postavlja se na temelju laboratorijskih ispitivanja hemostatskog sustava.

      DIC sindrom - dijagnostičke metode.

      Rano dijagnosticiranje ima situacijsku prirodu i temelji se na utvrđivanju bolesti i stanja u kojima se DIC sindrom prirodno razvija. U svim tim slučajevima potrebno je započeti ranu preventivnu terapiju prije pojave izraženih kliničkih i laboratorijskih znakova DIC sindroma..

      Dijagnostika bi se trebala temeljiti na sljedećim aktivnostima:

      kritička analiza klinike;

      temeljita studija sustava hemostaze kako bi se utvrdio oblik i stadij sindroma;

      procjena odgovora hemostaze na tekuću terapiju antitrombotičkim lijekovima.

      Dijagnoza DIC sindroma temelji se na nizu studija koje karakteriziraju hemostatski sustav. Trebali bi ih imenovati što ranije i ponoviti ih s vremenom. To je zbog činjenice da su s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIC) kršene gotovo sve veze hemostaze, često su ovi poremećaji višesmjerni.

      Opći trend promjena u testovima hemokoagulacije je sljedeći: smanjuje se broj trombocita, produljuje se vrijeme zgrušavanja, smanjuje se sadržaj fibrinogena, smanjuje protrombinski indeks, povećavaju produkti razgradnje fibrinogena, uvlači se ugrušak.

      U fazi hiperkoagulacije dolazi do skraćivanja vremena koagulacije krvi, ponovne kalcifikacije plazme, povećanja potrošnje protrombina i skraćivanja vremena protrombina i trombina. Iste podatke daju standardizirani testovi - kaolin-cefalinsko vrijeme, test autokoagulacije itd. Povećana je i adhezija trombocita.

      Na kraju faze hiperkoagulacije, u početnom razdoblju hipokoagulacije, pronađeni su sljedeći tipični pomaci (3. S. Barkangan, 1980.):

      a) prisutnost fragmenata eritrocita u razmazu periferne krvi (fenomen fragmentacije);

      b) progresivna trombocitopenija;

      c) produljenje protrombinskog vremena;

      d) produljenje trombinskog vremena;

      e) smanjenje razine fibrinogena u plazmi;

      f) povećanje sadržaja u plazmi fibrinogena i proizvoda razgradnje fibrina (FDP);

      g) povećanje sadržaja u plazmi, bez trombocita, antiheparinski faktor (faktor 4);

      h) u nekim slučajevima očuvanje pozitivnih testova parakoagulacije (etanol, protamin-sulfat), koji se obično bilježe u ranim fazama.

      Fazu hipokoagulacije karakterizira izražen poremećaj zgrušavanja krvi, što se odražava na svim testovima zgrušavanja niske i visoke osjetljivosti. Potrebno je odrediti antitrombin III, kao i plazminogen.

      Tablica prikazuje indekse hemostaze u različitim fazama DIC sindroma (prema E.P. Ivanov)

Hemangiom u djece

Norma bilirubina u krvi kod muškaraca prema dobi u tablici - općenito, izravno, neizravno