Antifosfolipidni sindrom: klinička slika, dijagnoza, liječenje

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije. Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije..

Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijskoj metodi za dijagnosticiranje sifilisa. Tijekom provođenja probirnih studija postalo je očito da se kod mnogih ljudi može naći pozitivna Wassermanova reakcija bez kliničkih znakova sifilitične infekcije. Ova je pojava dobila naziv "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigena komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid zvan kardiolipin. Uvođenje radioimunološke, a zatim enzimski povezane imunosorbentne metode (IFM) za određivanje antitijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u ljudskim bolestima. Prema suvremenim konceptima, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela u interakciji s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim, fosfolipidima i / ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se konvencionalno dijeli u tri skupine: IFM otkriva pomoću kardiolipina, rjeđe ostalih fosfolipida; antitijela koja se mogu utvrditi funkcionalnim testovima (lupus antikoagulant); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endoteli itd.).

Posljedica živoga interesa za proučavanje uloge aPL i poboljšanje laboratorijskih dijagnostičkih metoda bio je zaključak da je aPL serološki biljeg svojevrsnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i / ili arterijsku trombozu, razne oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju, kao i širok spektar neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja.... Počevši od 1986. godine, ovaj simptomatski kompleks počeo se označavati kao antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o APS-u predložen je i izraz „Hughesov sindrom“ - nakon engleskog reumatologa koji je dao najveći doprinos u proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća u normalnim uvjetima, u krvi zdravih ljudi često se nalaze niske razine antitijela. Prema različitim izvorima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - kod oko 0,2% darivatelja. Nešto češće se aFL otkriva u starijih osoba. Istodobno, klinički značaj aPL u "zdravih" osoba (tj. Onih koji nemaju očite simptome bolesti) nije potpuno jasan. Često se ponovljenim testovima normalizira razina protutijela povišena u prethodnim određivanjima.

Porast učestalosti aPL zabilježen je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, malignih novotvorina tijekom uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova, itd.). Postoje dokazi o imunogenetskoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje u rođaka bolesnika s APS-om..

Dokazano je da aPL nije samo serološki biljeg, već i važan "patogenetski" posrednik koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS-a. Antifosfolipidna antitijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu za regulaciju hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulacije. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakterističnih simptoma. Dakle, manifestacije APS opažaju se samo u 30% bolesnika s pozitivnim antikoagulansom lupusa i u 30-50% bolesnika s umjerenom ili visokom razinom aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak i u novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj je simptomatski kompleks češći u žena nego u muškaraca (omjer 5: 1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i / ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. APS-om mogu biti zahvaćene posude bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih trupaca. Stoga je spektar kliničkih manifestacija izuzetno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema suvremenim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i / ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. APS opisuje patologiju središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, oštećenu bubrežnu funkciju, jetru, endokrine organe, gastrointestinalni trakt. Tromboza posuda posteljice obično povezuje razvoj nekih oblika akušerske patologije (Tablica 1.).

Venska tromboza, posebno duboka vena donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući na početku bolesti. Krvni ugrušci obično su lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu naći u jetrenim, portalnim, površinskim i drugim venama. Karakteristična je ponovljena plućna embolija koja može dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi insuficijencije nadbubrežne žlijezde uslijed tromboze središnje nadbubrežne vene. Arterijska tromboza općenito se javlja otprilike 2 puta rjeđe od venske tromboze. Očituju se ishemijom i infarktom mozga, koronarnih arterija i poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralne arterije najčešća je lokalizacija arterijske tromboze kod APS-a. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i uzlaznu aortu (s razvojem sindroma luka aorte) i trbušnu aortu. Značajka APS-a je visok rizik od ponovljene tromboze. Štoviše, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, tada se ponavljajuća tromboza, u pravilu, bilježi u venskom krevetu..

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napade, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, horeju, poprečni mijelitis, senzorički gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja CNS-a je cerebralna ishemija zbog tromboze cerebralnih arterija, međutim, razlikuju se brojne neurološke i neuropsihijatrijske manifestacije zbog drugih mehanizama. Privremeni ishemijski napadi (TIA) popraćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru tijekom mnogih tjedana ili čak mjeseci. Ponavljanje TIA dovodi do multi-infarktne ​​demencije, koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga ga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s lezijama srčanih zalistaka (posebno lijevog srca).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Glavobolje se razlikuju u karakteru, od klasične povremene migrene do trajne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain - Barréov sindrom, idiopatska intrakranijalna hipertenzija, poprečni mijelitis, Parkinsonova hipertonija), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. U bolesnika s APS-om često se opažaju veno-okluzivne očne bolesti. Jedan od oblika ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija vidnog živca jedan je od najčešćih uzroka sljepoće kod APS-a..

Bolesti srca predstavljene su širokim spektrom manifestacija, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i djece tromboza koronarnih arterija jedna je od glavnih lokalizacija arterijske okluzije tijekom hiperprodukcije aPL. Infarkt miokarda razvija se u oko 5% bolesnika pozitivnih na aFL, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je oštećenje srčanih zalistaka. Kreće se od minimalnih abnormalnosti otkrivenih samo ehokardiografijom (blaga regurgitacija, zadebljanje ventila ventila) do srčanih bolesti (stenoza ili insuficijencija mitralnih, rjeđe aortnih i trikuspidalnih zalistaka). Unatoč širokoj rasprostranjenosti, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje rijetka je (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim se slučajevima može brzo razviti vrlo teška lezija zalistaka s vegetacijama uzrokovana trombotičkim slojevima, koja se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacije na zaliscima, posebno ako se kombiniraju s krvarenjima u subungualnom sloju i "bubanj prstima", stvaraju složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom infektivnog endokarditisa. APS opisuje razvoj srčanih tromba koji oponašaju miksom.

Bubrežna patologija vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez oslabljene bubrežne funkcije, ali mogu se razviti akutno zatajenje bubrega s ozbiljnom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivni mokraćni sediment i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega uglavnom je povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definirano je kao "bubrežna trombotička mikroangiopatija".

Pacijenti s APS imaju svijetle i specifične lezije na koži, prvenstveno retikularni livedo (javljaju se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitni čirevi, gangrena prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u nokatnom krevetu i druge manifestacije uzrokovane vaskularnom trombozom.

S APS-om, oštećenje jetre (Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalni trakt (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, mezenterijalna vaskularna tromboza), mišićno-koštani sustav (aseptična nekroza kosti).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je porodnička patologija, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak fetusa može se dogoditi u bilo koje vrijeme trudnoće, ali češće se opaža u II i III tromjesečju. Uz to, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu zastoj u rastu i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičnih komplikacija u novorođenčadi od majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentarnog prijenosa antitijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x 109 / L i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragičnih komplikacija rijedak je i u pravilu je povezan s popratnim nedostatkom određenih čimbenika koagulacije krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) rjeđi je.

Dijagnostički kriteriji

Višestruki simptomi organa i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima otežavaju dijagnozu APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji za klasifikaciju prema kojima se dijagnoza APS smatra pouzdanom kada se kombiniraju barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak..

  • Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (tromboza arterija, vena, malih žila). Trombozu treba potvrditi pomoću instrumentalnih metoda ili morfološki (morfologija - nema značajne upale krvožilnog zida).
  • Patologija trudnoće može imati jednu od tri mogućnosti:

- jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

- jedna ili više epizoda preranog rođenja morfološki normalnog fetusa prije 34. tjedna gestacije zbog ozbiljne preeklampsije, eklampsije ili ozbiljne placentne insuficijencije;

- tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske nedostatke maternice, hormonalne poremećaje, kromosomske abnormalnosti majke i oca).

  • pozitivni IgG ili IgM klase aKL u serumu u srednjim i visokim titrima, određeni najmanje dva puta, s razmakom od najmanje 6 tjedana, pomoću standardizirane metode imunoanalize;
  • pozitivni antikoagulant lupusa, koji se može utvrditi u plazmi u razmaku od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da s APS-om postoji vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Smatra se da APS treba sumnjati u razvoj trombotičkih poremećaja (posebno višestrukih, ponavljajućih, s neuobičajenom lokalizacijom), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih ljudi u nedostatku čimbenika rizika za ova patološka stanja. Treba ga isključiti u slučajevima neobjašnjive tromboze u novorođenčadi, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i u bolesnika s produljenim aktiviranim djelomičnim tromboplastinskim vremenom tijekom probira.

APS je u početku opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo je utvrđeno da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatičnih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da odnos između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja ima univerzalniji karakter i može se primijetiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je poslužilo kao osnova za uvođenje pojma "primarni API" (PAPS). Smatra se da oko polovice bolesnika s APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS neovisan nozološki oblik. Skreće se pažnja na visoku učestalost PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena 2: 1), što PAPS razlikuje od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Pojedinačne kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. Trenutno se konvencionalno razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

  • bolesnici s idiopatskom dubokom venskom trombozom potkoljenice koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućnih arterija, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
  • mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim udarima, privremenim ishemijskim napadima, rjeđe začepljenjem drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddonov sindrom;
  • žene s porodničkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija s njim su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama u razini APS-a i aktivnosti bolesti (sa sekundarnim APS-om). U nekih se bolesnika APS može pojaviti s akutnom, ponavljajućom koagulopatijom, često u kombinaciji s vaskulopatijom koja utječe na mnoge vitalne organe i sustave. To je poslužilo kao osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAFS). Kako bi se definiralo ovo stanje, predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija - vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove APS varijante. Glavni provocirajući faktor CAFS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili uzimanjem određenih lijekova. CAFS se javlja u oko 1% bolesnika s APS-om, ali unatoč terapiji koja je u tijeku, 50% slučajeva je smrtno.

APS tretman

Prevencija i liječenje APS-om složen je problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji omogućuju predviđanje ponavljanja trombotičkih poremećaja. Ne postoje međunarodno prihvaćeni standardi liječenja, a predložene preporuke temelje se uglavnom na rezultatima otvorenih ispitivanja lijekova ili retrospektivnim analizama ishoda bolesti..

Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima za APS obično je neučinkovito, osim u situacijama kada prikladnost njihova imenovanja diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugom trombofilijom) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antiagregacijskih sredstava (prvenstveno male doze acetilsalicilne kiseline - ASA). To je prvenstveno zbog činjenice da APS karakterizira visoki rizik od ponovljene tromboze, koji je znatno veći od onog kod idiopatske venske tromboze. Smatra se da je većini bolesnika s APS-om s trombozom potrebna profilaktička antiagregacijska i / ili antikoagulantna terapija dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Uz to, rizik od primarne i ponovljene tromboze kod APS-a treba smanjiti utjecajem na takve ispravljene čimbenike rizika kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, antagonisti kalcija; normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva itd..

U bolesnika s visokom razinom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS-a (uključujući trudnice bez povijesti akušerske patologije), male doze ASA (50–100 mg / dan) trebaju biti ograničene. Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombotički ACC, koji imaju brojne prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske otporne na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo da pruža pouzdan antiagregacijski učinak, već i smanjuje štetni učinak na želudac..

Pacijenti s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno s trombozom) trebaju agresivniju antikoagulantnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nesumnjivo je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASA) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Korištenje antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, povezan je s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije, zbog svoje ozbiljnosti, nadilazi koristi od sprečavanja tromboze. Drugo, kod nekih se pacijenata opaža recidiv tromboze nakon prekida terapije antikoagulansima (posebno tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, pacijenti s APS-om mogu pokazivati ​​izražene spontane fluktuacije u međunarodnom normaliziranom omjeru (INR), što značajno komplicira upotrebu ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. Međutim, sve navedeno ne bi smjelo biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih pacijenata kojima je ona vitalna (Tablica 2).

Režim liječenja varfarinom sastoji se u propisivanju zasićujuće doze (5-10 mg lijeka dnevno) tijekom prva dva dana, a zatim u odabiru optimalne doze za održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzimati cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih ljudi treba koristiti niže doze varfarina da bi se postigla ista razina antikoagulacije nego u mlađih ljudi. Treba imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, oba smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, protugljivični i protutuberkulozni lijekovi) i pojačavaju njegov antikoagulacijski učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici, propranolol, ranitidin itd.).). Treba dati određene prehrambene preporuke, jer hrana bogata vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, špinat, prokulica, kupus, repa, salata) doprinosi razvoju rezistencije na varfarin. Alkohol se uklanja tijekom terapije varfarinom.

U slučaju nedovoljne učinkovitosti monoterapije s varfarinom, moguće je provesti kombiniranu terapiju s neizravnim antikoagulansima i malim dozama ASA (i / ili dipiridamola). Takav je tretman najopravdaniji kod mladih ljudi bez čimbenika rizika od krvarenja.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR> 4) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeni prekid liječenja varfarinom dok se INR ne vrati na ciljanu razinu. U slučaju hipokoagulacije, popraćene krvarenjem, nije dovoljno propisivati ​​samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporuča se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - plakenil, klorokin - delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u slučaju sekundarnog APS-a na pozadini SLE). Zajedno s protuupalnim učinkom, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijske učinke.

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju izravni antikoagulanti - heparin i posebno lijekovi s niskomolekularnom heparinom (fraxiparin, kleksan). Taktika njihove uporabe ne razlikuje se od općeprihvaćenih.

Na CAFS-u se koristi čitav arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije, koja se koristi u kritičnim stanjima u bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAFS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za terapijom sindroma sistemskog upalnog odgovora (rasprostranjena nekroza, sindrom distresa odraslih, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, itd.). Obično se pulsna terapija provodi prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi davanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Intravenski imunoglobulin daje se u dozi od 0,4 g / kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit za trombocitopeniju).

CAFS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmafereze, koje treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, upotrebom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5–1 g / dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini pogoršanja SLE i za prevenciju „rebound sindroma“ nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng / kg / min tijekom 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja "povratne" tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Trenutno nije indicirano imenovanje glukokortikoida ženama s porodničkom patologijom, zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog velike učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetusa. Upotreba glukokortikoida opravdana je samo u slučaju sekundarnog APS-a u pozadini SLE-a, budući da je usmjeren na liječenje osnovne bolesti. Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće u načelu je kontraindicirana zbog njihovog teratogenog učinka..

Standard za prevenciju ponavljanog gubitka fetusa su male doze ASA, koje se preporuča uzimati prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje tijekom 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati male doze ASA s lijekovima s niskomolekularnim heparinom. U slučaju porođaja carskim rezom, primjena niskomolekularnih heparina otkazuje se u roku od 2-3 dana i nastavlja u postpartalnom razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na neizravne antikoagulanse. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, stoga se za smanjenje gubitka kosti treba preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da je manja vjerojatnost da liječenje heparinom male molekularne težine uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja primjene heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji vjerojatnost preranog porođaja, liječenje heparinima male molekularne težine prekida se najkasnije u 36. tjednu trudnoće. Primjena intravenskog imunoglobulina (0,4 g / kg tijekom 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardno liječenje ASA i heparinom i indicirana je samo ako je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopeniju dobro kontroliraju glukokortikoidi, aminokinolinski lijekovi i, u nekim slučajevima, niske doze ASA. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja predstavlja prijetnju krvarenjem, uključuje upotrebu visokih doza glukokortikoida i intravenskog imunoglobulina. Ako velike doze glukokortikoida ne uspiju, splenektomija je izbor izbora..

Posljednjih godina intenzivno su razvijena nova antitrombotička sredstva koja uključuju heparinoide (liječenje heparoidima, emeran, sulodeksid - wessel duet), inhibitore receptora trombocita (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova..

Svi bolesnici s APS-om trebali bi biti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem, čiji je primarni zadatak procijeniti rizik od ponovljene tromboze i njihovu prevenciju. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS-om), pravodobno otkrivanje i liječenje popratne patologije, uključujući zarazne komplikacije, kao i utjecaj na ispravljene čimbenike rizika za trombozu. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na smrtnost od APS-a, a prisutnost antikoagulanta lupusa bila je među laboratorijskim biljezima. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi terapije. Gore navedene činjenice, kao i višeznačnost simptoma, zahtijevaju objedinjavanje liječnika različitih specijalnosti kako bi se riješili problemi povezani s liječenjem ove kategorije pacijenata..

N. G. Klyukvina, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
VMA ih. I. M. Sechenova, Moskva

Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom (APS) je simptomatski kompleks koji uključuje sljedeće manifestacije bolesti:

  • Ponavljajuća arterijska i venska tromboza;
  • Trombocitopenija
  • Razni oblici porodničke patologije;
  • Razni kardiovaskularni, hematološki, neurološki i drugi poremećaji.

Antifosfolipidni sindrom najčešće je genetski poremećaj. Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma u bolnici Yusupov provodi se pomoću suvremenih laboratorijskih metoda. Serološki biljezi antifosfolipidnog sindroma su antitijela na fosfolipide, kardiolipin, lupus antikoagulant, antitijela ovisna o b2-glikoprotein-1-kofaktoru. Za liječenje pacijenata reumatolozi koriste učinkovite lijekove registrirane u Ruskoj Federaciji koji imaju minimalne nuspojave. O teškim slučajevima fosfolipidnog sindroma govori se na sastanku Stručnog vijeća. U njegovu radu sudjeluju liječnici i kandidati medicinskih znanosti, liječnici najviše kategorije. Medicinsko osoblje pažljivo vodi računa o željama pacijenata.

Srž antifosfolipidnog sindroma je stvaranje u tijelu u visokom titru bimodalnih autoantitijela koja komuniciraju s negativno nabijenim membranskim fosfolipidima i povezanim glikoproteinima.

Vrste i simptomi antifosfolipidnog sindroma

  • Postoje sljedeće kliničke inačice antifosfolipidnog sindroma:
  • Primarni;
  • Sekundarno - za reumatske i autoimune bolesti, maligne novotvorine, uporabu lijekova, zarazne bolesti, iz drugih razloga;
  • Ostale mogućnosti su "katastrofalni" antifosfolipidni sindrom, mikroangiopatski sindromi (HELP sindrom, trombotička trombocitopenija, hemolitičko uremički sindrom, sindrom hipotrombinemije, diseminirana intravaskularna koagulacija), antifosfolipidni sindrom u kombinaciji s vaskulitisom.

Na početku antifosfolipidnog sindroma dominiraju znakovi cerebrovaskularnih bolesti - od gubitka pamćenja, migrene, trajne glavobolje, prolaznih poremećaja vida i cerebralne cirkulacije do cerebralnih sinusa i cerebrovaskularne tromboze, epilepsije, trombotičkih udara i Sneddonovog sindroma. Prvo se javljaju tromboza vena ekstremiteta sa ili bez plućne embolije, Raynaudov sindrom.

Da bi uspostavili točnu dijagnozu, reumatolozi prepisuju testove ako postoji sumnja na antifosfolipidni sindrom. Protutijela na fosfolipide određuju se uz prisustvo sljedećih indikacija:

  • Svi bolesnici sa sistemskim eritematoznim lupusom;
  • Pacijenti mlađi od 40 godina s venskom ili arterijskom trombozom;
  • S neobičnom lokalizacijom tromboze (na primjer, u mezenteričnim venama);
  • U slučaju neobjašnjive tromboze novorođenčadi;
  • Pacijenti s idiopatskom trombocitopenijom (da se isključi Moškovićeva bolest);
  • S razvojem kožne nekroze tijekom uzimanja neizravnih antikoagulansa;
  • U slučaju neobjašnjivog produljenja aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena;
  • Uz ponovljeni spontani pobačaj;
  • Ako se pacijentu dijagnosticira rani akutni infarkt miokarda.

Studija se izvodi ako pacijent ima rođake s trombotičkim poremećajima.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Na koži se utvrđuju sljedeće kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma:

  • Livedo mesh - vaskularna mreža u obliku plavičastih mrlja na rukama, nogama, bedrima, rukama, koja se posebno dobro otkriva kada se hladi;
  • Krvarenja i srčani napadi;
  • Tromboza jedne od središnjih vena;
  • Površinski osip u obliku preciznih krvarenja koja nalikuju vaskulitisu.

Kožni znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju nekrozu kože distalnih donjih ekstremiteta, krvarenje u subungualnom krevetu (simptom iverje), kronične čireve ekstremiteta, palmarni i plantarni eritem, čvorove na koži.

Pacijenti koji pate od antifosfolipidnog sindroma mogu razviti duboku vensku trombozu, tromboflebitis; ishemija kao rezultat kronične arterijske tromboze, gangrena. Velike žile zahvaćene su razvojem sindroma gornje ili donje šuplje vene, sindroma luka aorte. Oštećenjem kostiju razvija se aseptična nekroza, prolazna osteoporoza u nedostatku glukokortikoidnih hormona. Mogu se javiti tromboza bubrežne arterije, infarkt bubrega, intraglomerularna mikrotromboza s naknadnim razvojem glomeruloskleroze i kroničnog zatajenja bubrega.

S antifosfolipidnim sindromom određuje se klinika oštećenja organa vida. Razvija se tromboza vena, arterija i arteriola mrežnice, atrofija vidnog živca, infarkt mrežnice; mali eksudati koji se pojavljuju zbog začepljenja retinalnih arteriola.

Manifestacija antifosfolipidnog sindroma može biti nadbubrežna patologija: tromboza središnje vene, srčani i krvarenja, Addisonova bolest, nadbubrežna insuficijencija. Ako pacijent prima glukokortikoide, teško je dijagnosticirati zahvaćenost nadbubrežne žlijezde. Jedna od glavnih manifestacija antifosfolitičkog sindroma je porodnička patologija:

  • Uobičajeni pobačaj u odsutnosti bolesti ženskog reproduktivnog sustava;
  • Intrauterina fetalna smrt;
  • Zakašnjeli intrauterini razvoj fetusa;
  • Koreja trudnica;
  • Gestoza, posebno njezine teške manifestacije - preeklampsija i eklampsija;
  • Prerano rođenje.

Ako se sumnja na antifosfolipidni sindrom, reumatolozi prepisuju pretrage. Poznati su sljedeći laboratorijski kriteriji za bolest: prisutnost antitijela na kardiolipinski IgG ili IgM u serumu u srednjim ili visokim titrima, koji se određuju najmanje 2 puta u roku od šest tjedana kada se određuje pomoću standardiziranog imunosorbentnog testa povezanog s enzimima, i lupus antigen koji se u plazmi otkriva najmanje 2 puta u roku od šest tjedana pomoću standardizirane metode. Dijagnozu "antifosfolitički sindrom" reumatolozi utvrđuju u prisutnosti barem jednog kliničkog i jednog laboratorijskog kriterija.

Prevencija i liječenje antifosfolipidnog sindroma

Prevencija i liječenje tromboze kod antifosfolipidnog sindroma nije ništa manje teško od njegove ispravne dijagnoze. To je zbog heterogenosti razvojnih mehanizama koji leže u osnovi APS-a, heterogenosti kliničkih manifestacija i nedostatka pouzdanih laboratorijskih i kliničkih pokazatelja koji omogućuju predviđanje razvoja recidiva trombotičkih poremećaja. Liječnici za APS koriste glukokortikoide, citotoksične lijekove i plazmaferezu samo za suzbijanje aktivnosti osnovne bolesti ili u slučaju katastrofalnog antifosfolitičkog sindroma. U drugim su slučajevima neučinkoviti, pa čak i kontraindicirani, jer dugotrajna hormonska terapija potencijalno povećava rizik od ponovljene tromboze, a neki citotoksični lijekovi dovode do razvoja komplikacija antikoagulantne terapije.

Zbog visokog rizika od ponovnog stvaranja tromboze, velika većina bolesnika s APS-om dulje vrijeme, ponekad i doživotno, prima preventivnu antikoagulantnu terapiju. Iznimka su pacijenti sa stabilnom normalizacijom razine antitijela na fosfolipide u odsutnosti ponovljene tromboze. U ovom slučaju, rizik od ponovljene tromboze ne može se u potpunosti isključiti, stoga reumatolozi bolnice Yusupov pažljivo prate. Pojedincima s visokim serumskim fosfolipidnim antitijelima, ali bez kliničkih znakova APS, propisane su male doze aspirina.

Lijekovi aminohinolina (hidroksiklorokin) imaju dodatni preventivni učinak. Inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba i smanjuje lipide u krvi. Za prevenciju tromboze pacijentima se prepisuju neizravni antikoagulanti, prvenstveno varfarin. Budući da uporaba neizravnih antikoagulansa povećava rizik od krvarenja, liječenje se provodi pod bliskim laboratorijskim i kliničkim nadzorom..

Liječenje varfarinom može spriječiti ponovljenu vensku trombozu, ali nije učinkovito kod nekih bolesnika s arterijskom trombozom. Primaju kombiniranu terapiju s neizravnim antikoagulansima i niskim dozama aspirina ili dipiridamola. Opravdanije je kod mladih ljudi bez čimbenika rizika od krvarenja..

Za liječenje akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a koristi se izravni antikoagulant - heparin i lijekovi s niskomolekularnom heparinom. Liječenje katastrofalnih APS provodi se pomoću cijelog arsenala metoda intenzivne i protuupalne terapije, koje se koriste za liječenje kritičnih stanja kod reumatskih bolesti. Pacijenti se podvrgavaju plazmaferezi, koja se kombinira s najintenzivnijom antikoagulantnom terapijom, koristeći zamjenu svježe smrznute plazme. U nedostatku kontraindikacija, provodi se pulsna terapija glukokortikoidima i ciklofosfamidom. Intravenski imunoglobulin (sandoglobulin ili oktagam).

Koliko ljudi žive s antifosfolipidnim sindromom? Prognoza u konačnici ovisi o riziku od ponovljene tromboze. Kako biste spriječili komplikacije koje ugrožavaju život osobe, zakažite sastanak s reumatologom pozivom u kontakt centar. Dijagnosticiranje i liječenje bolesnika s APL-om je teško. Liječnici bolnice Yusupov uspješno se nose s tim.

Što je antifosfolipidni sindrom (APS) i kako se manifestira?

Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuna patologija praćena stvaranjem autoantitijela na proteine ​​koji vežu fosfolipid. Klinički se bolest manifestira ponavljajućom trombozom, pobačajem, retikularnom asfiksijom (retikularno livedo).

Lagani porast razine antitijela na fosfolipide može se zabilježiti kod oko 2-4% zdravih ljudi. Istodobno, lagani porast razine antitijela nije popraćen razvojem kliničke slike APS-a..

Antifosfolipidni sindrom najčešće se javlja u žena između 20 i 40 godina. Rjeđe se APS bilježi kod muškaraca (5 puta rjeđe nego kod žena). Također, bolest može zahvatiti novorođenu djecu..

Oznaka antifosfolipidnog sindroma prema ICD 10 - D68.8 (skupina - ostala trombofilija).

Što je antifosfolipidni sindrom (APS)

APS dijagnoza znači kompleks poremećaja povezanih s autoimunim reakcijama na fosfolipidne strukture sadržane u staničnim membranama.

Točni uzroci sindroma nisu poznati. Privremeni porast razine antitijela može se primijetiti u pozadini zaraznih bolesti (hepatitis, HIV, mononukleoza, malarija).

Genetska predispozicija uočena je kod nositelja antigena HLA DR4, DR7, DRw53, kao i kod rođaka osoba s APS-om.

Također, visoki titri antitijela na fosfolipide mogu se primijetiti u pozadini reumatoidnog artritisa, Sjogrenove bolesti, periarteritis nodosa, trombocitopenične purpure.

Također je zabilježena prisutnost veze između APS-a i SLE-a (sistemski eritemski lupus). Oko 5-10% bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom razvije SLE u roku od 10 godina. Istodobno, APS se razvija u 3-50% SLE bolesnika unutar 10 godina..

Patogeneza razvoja antifosfolipidnog sindroma

Po strukturi i stupnju imunogenosti fosfolipidi se dijele na:

  • "Neutralno" - ova skupina uključuje fosfatidilkolin, fosfatidiletanolamin;
  • "Negativno nabijen" - skupina kardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidilinozitola.

Glavna antitijela koja ulaze u patološke reakcije s "neutralnim" i "negativno nabijenim" fosfolipidima uključuju:

  • lupus antikoagulansi;
  • antitijela na kardiolipin;
  • beta2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisni antifosfolipidi.

Kada antitijela stupe u interakciju s fosfolipidima koji su dio staničnih membrana vaskularnih endotelnih stanica, stanica trombocita, neutrofila itd., Razvijaju se poremećaji hemostaze koji se očituju povećanim zgrušavanjem krvi i razvojem višestrukih tromba..

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Glavni znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju:

  • multipla kapilarna, venska i arterijska tromboza (najtipičnije manifestacije APS-a su ponavljajuće venske tromboze koje zahvaćaju duboke vene noge, hepatičnu portalnu venu, vene mrežnice);
  • ponovljene epizode PE (plućna embolija);
  • Budd-Chiari sindrom;
  • insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
  • ishemijski moždani udari, prolazni ishemijski napadi;
  • Oštećenje CNS-a (ponovljeni napadi migrene, progresivna demencija, senzorineuralni gubitak sluha itd.);
  • oštećenja kardiovaskularnog sustava (infarkt miokarda, ishemijska kardiomiopatija, arterijska hipertenzija);
  • akutno zatajenje bubrega;
  • tromboza mezenteričnih žila;
  • infarkt slezene;
  • retikularni livedo (retikularna asfiksija jedan je od najindikativnijih simptoma APS-a).

U trudnica antifosfolipidni sindrom dovodi do spontanog pobačaja, razvoja placentne insuficijencije, ozbiljne preeklampsije (preeklampsija i eklampsija), intrauterine fetalne smrti, preranog porođaja.

Testovi na antifosfolipidni simptom

APS dijagnostika usmjerena je na utvrđivanje kliničkih i laboratorijskih kriterija za bolest.

Za laboratorijsku dijagnozu APS-a koriste se testovi za otkrivanje antitijela specifičnih za antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitijela):

  • lupus antikoagulant;
  • antitijela na kardiolipin;
  • antitijela na B2-glikoprotein IgG i IgM.

Također je potrebno provesti:

  • opći test krvi (otkriva se trombocitopenija - smanjenje razine trombocita);
  • koagulogrami (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Za postavljanje dijagnoze APS potreban je najmanje 1 klinički i 1 laboratorijski kriterij za antifosfolipidni sindrom.

Istodobno, dijagnoza se ne može postaviti ako:

  • laboratorijski ili klinički kriteriji bilježe se kod pacijenta mlađeg od 12 tjedana;
  • prošlo je više od 5 godina između pojave kriterija.

Također je važno isključiti druge vrste koagulopatija koje dovode do povećanog stvaranja tromba..

Koji su klinički kriteriji za antifosfolipidni sindrom??

Klinički kriteriji za antifosfolipidni sindrom:

  • Vaskularna tromboza. Potrebno je da pacijent ima jednu ili više epizoda arterijske, venske ili kapilarne vaskularne tromboze bilo koje lokalizacije (osim tromboze safenske vene, koja nije dijagnostički kriterij za APS). Istodobno, trombozu treba objektivno potvrditi pomoću Doppler-ovog pregleda (s izuzetkom površinske tromboze). Također, prilikom provođenja histopatološke potvrde tromboze, ne bi trebalo biti značajnih znakova upale vaskularnog endotela..
  • Patologije trudnoće:
  • 1 ili više slučajeva intrauterine smrti fetusa koji se normalno razvija nakon 10 tjedana trudnoće (u ovom je slučaju potrebna dokumentirana ultrazvučna potvrda da se fetus normalno razvija).
  • 1 ili više slučajeva preranog rođenja (normalan fetus prije 34. tjedna gestacije) u pozadini izražene preeklampsije u trudnoći (preeklampsija, eklampsija, teška insuficijencija posteljice).
  • 3 ili više spontanih pobačaja prije 10. tjedna trudnoće (pod uvjetom da nema abnormalnosti u razvoju ploda, anatomskih nedostataka maternice, hormonalnih patologija i poremećaja, kromosomskih abnormalnosti kod djetetova oca ili majke).

Koji su dijagnostički laboratorijski kriteriji?

Laboratorijski kriteriji za otkrivanje API-ja uključuju:

  1. Otkrivanje protutijela na kardiolipin (aKL) IgG i / ili IgM-izotipe u krvnom serumu. U tom slučaju, titri imunoglobulina trebaju biti srednji ili visoki. Povećane titre treba otkriti najmanje 2 puta u posljednja dva mjeseca (enzimski imunološki test - ELISA se koristi za otkrivanje imunoglobulina).
  2. Određivanje antikoagulanta lupusa (lupus antikoagulant) u plazmi pacijenta. Istodobno, lupus antigen treba odrediti u 2 ili više testova, a interval između ispitivanja treba biti najmanje 12 tjedana.

Uz probirne studije (APTT (aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme), PT (protrombinsko vrijeme), vrijeme zgrušavanja kaolina), potrebno je provesti i sljedeće:

  • potvrdni testovi zgrušavanja;
  • određivanje TB (trombinsko vrijeme) kako bi se isključili učinci heparina u testnom uzorku.
  1. Prisutnost protutijela na beta-2-glikoprotein (B2-GPI) izotipe IgG ili IgM u krvnom serumu. U tom slučaju, titri antitijela trebaju biti srednji ili visoki, a također se moraju odrediti najmanje 2 puta s razmakom između ispitivanja duljim od 12 tjedana. ELISA metoda koristi se za određivanje antitijela na beta-2-glikoprotein.

Antifosfolipidni sindrom: preporuke i liječenje

Glavni cilj u liječenju APS-a je prevencija tromboembolijskih komplikacija i recidiva tromboze. APS bi trebali liječiti reumatolog i hematolog.

Pacijentima s antifosfolipidnim sindromom savjetuje se da izbjegavaju ozljede, napuste opasne i traumatične sportove, izbjegavaju duga putovanja zrakoplovom, prestanu pušiti i zlostavljaju alkohol..

Žene s antifosfolipidnim sindromom trebaju prestati uzimati oralne kontraceptive.

Liječenje i prevencija APS neizravnim (varfarin) i izravnim (heparin) antikoagulansima, kao i antiagregacijskim sredstvima (aspirin), provodi se pod laboratorijskom kontrolom parametara hemostaze.

Prema indikacijama može se izvršiti plazmafereza, transfuzija svježe smrznutih pripravaka plazme, propisivanje glukokortikoida, imunoglobulina.

Prognoza za antifosfolipidni sindrom

S pravodobnim početkom liječenja i kompetentnom prevencijom ponovljene tromboze, prognoza je povoljna.

Nepovoljna prognoza najčešće se opaža u bolesnika s APS-om u pozadini SLE, trombocitopenije, trajne arterijske hipertenzije, kao i kod ljudi koji brzo povećavaju titre antitijela na kardiolipin.

Antifosfolipidni sindrom (APS) - fotografije, vrste, uzroci, simptomi i znakovi. APS kod muškaraca, žena, djece

Web mjesto pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija!

Antifosfolipidni sindrom (APS), ili sindrom antifosfolipidnih antitijela (SAFA), klinički je laboratorijski sindrom, čija su glavna očitovanja stvaranje krvnih ugrušaka (tromboza) u venama i arterijama različitih organa i tkiva, kao i patologija trudnoće. Specifične kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma ovise o tome koje su žile začepljene krvnim ugrušcima. U organu zahvaćenom trombozom mogu se razviti srčani napadi, moždani udari, nekroza tkiva, gangrena itd. Nažalost, danas ne postoje jedinstveni standardi za prevenciju i liječenje antifosfolipidnog sindroma zbog činjenice da ne postoji jasno razumijevanje uzroka bolesti, kao ni laboratorijskih i kliničkih znakova koji omogućuju prosuđivanje rizika od recidiva s visokim stupnjem pouzdanosti. Zbog toga je trenutno liječenje antifosfolipidnog sindroma usmjereno na smanjenje aktivnosti sustava zgrušavanja krvi kako bi se smanjio rizik od ponovljene tromboze organa i tkiva. Takav se tretman temelji na primjeni lijekova iz skupine antikoagulansa (heparini, varfarin) i antiagregacijskih sredstava (aspirin, itd.), Koji mogu spriječiti ponovljenu trombozu različitih organa i tkiva u pozadini bolesti. Antikoagulanti i antiagregacijski agensi obično se uzimaju doživotno, jer takva terapija samo sprječava trombozu, ali ne liječi bolest, omogućujući tako produljenje života i održavanje njegove kvalitete na prihvatljivoj razini.

Antifosfolipidni sindrom - što je to?

Antifosfolipidni sindrom (APS) naziva se još Hughesovim sindromom ili sindromom antikardiolipinskih antitijela. Ova je bolest prvi put identificirana i opisana 1986. godine u bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom. Trenutno se antifosfolipidni sindrom naziva trombofilija - skupina bolesti koju karakterizira pojačano stvaranje krvnih ugrušaka..

Antifosfolipidni sindrom je autoimuna bolest neupalne prirode s osobitim kompleksom kliničkih i laboratorijskih znakova, koja se temelji na stvaranju antitijela na određene vrste fosfolipida, koji su strukturne komponente membrana trombocita, stanica krvnih žila i živčanih stanica. Takva se antitijela nazivaju antifosfolipidna antitijela, a proizvodi ih vlastiti imunološki sustav, koji vlastite strukture tijela zamjenjuje za strane, i nastoji ih uništiti. Upravo zato što se patogeneza antifosfolipidnog sindroma temelji na stvaranju antitijela imunološkim sustavom protiv struktura vlastitih tjelesnih stanica, bolest spada u skupinu autoimunih.

Imunološki sustav može stvarati antitijela protiv različitih fosfolipida, kao što su fosfatidiletanolamin (PE), fosfatidilkolin (PC), fosfatidilserin (PS), fosfatidilinozitol (PI), kardiolipin (difosfatidilglicerol), fosfatidilglicerol-1 membrane trombocita, stanice živčanog sustava i krvnih žila. Antifosfolipidna antitijela "prepoznaju" fosfolipide protiv kojih su se razvili, vežu se za njih, tvoreći velike komplekse na staničnim membranama koji aktiviraju rad sustava koagulacije krvi. Protutijela pričvršćena na staničnu membranu djeluju kao svojevrsni podražaji za sustav zgrušavanja, budući da oponašaju probleme u krvožilnom zidu ili na površini trombocita, što uzrokuje aktivaciju procesa zgrušavanja krvi ili trombocita, jer tijelo nastoji ukloniti kvar u posudi, "popraviti" je. Takva aktivacija sustava zgrušavanja ili trombocita dovodi do stvaranja brojnih krvnih ugrušaka u žilama različitih organa i sustava. Daljnje kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma ovise o tome koje su žile začepljene krvnim ugrušcima..

Antifosfolipidna antitijela u antifosfolipidnom sindromu laboratorijski su znak bolesti i određuju se laboratorijskim metodama u krvnom serumu. Neka se antitijela određuju kvalitativno (to jest utvrđuju samo činjenicu jesu li prisutna u krvi ili ne), druga - kvantitativno (određuju njihovu koncentraciju u krvi).

Antifosfolipidna antitijela koja se otkrivaju laboratorijskim testovima u krvnom serumu uključuju sljedeće:

  • Lupus antikoagulant. Ovaj laboratorijski pokazatelj je kvantitativan, odnosno određuje se koncentracija antikoagulansa lupusa u krvi. Obično u zdravih ljudi antikoagulantni lupus može biti prisutan u krvi u koncentraciji od 0,8 - 1,2 c.u. Povećanje pokazatelja iznad 2,0 USD. je znak antifosfolipidnog sindroma. Lupus antikoagulant sam po sebi nije zasebna tvar, već je kombinacija antifosfolipidnih antitijela klase IgG i IgM na različite fosfolipide vaskularnih stanica.
  • Protutijela na kardiolipin (IgA, IgM, IgG). Ovaj je pokazatelj kvantitativan. S antifosfolipidnim sindromom, razina antitijela na kardiolipin u krvnom serumu je veća od 12 U / ml, a normalno u zdrave osobe, ta protutijela mogu biti prisutna u koncentraciji manjoj od 12 U / ml.
  • Protutijela na beta-2-glikoprotein (IgA, IgM, IgG). Ovaj je pokazatelj kvantitativan. S antifosfolipidnim sindromom, razina antitijela na beta-2-glikoprotein povećava se za više od 10 U / ml, a normalno u zdrave osobe ta protutijela mogu biti prisutna u koncentraciji manjoj od 10 U / ml.
  • Protutijela na razne fosfolipide (kardiolipin, kolesterol, fosfatidilkolin). Ovaj je pokazatelj kvalitativan i određuje se pomoću Wassermanove reakcije. Ako Wassermanova reakcija daje pozitivan rezultat u odsustvu sifilisa, onda je to dijagnostički znak antifosfolipidnog sindroma.

Navedena antifosfolipidna antitijela uzrokuju oštećenja staničnih membrana krvožilne stijenke, uslijed čega se aktivira sustav zgrušavanja, stvara se velik broj krvnih ugrušaka uz pomoć kojih tijelo pokušava "zakrpati" vaskularne nedostatke. Nadalje, zbog velikog broja krvnih ugrušaka dolazi do tromboze, odnosno dolazi do začepljenja lumena žila, uslijed čega krv ne može kroz njih slobodno cirkulirati. Kao rezultat tromboze dolazi do izgladnjivanja stanica koje ne primaju kisik i hranjive sastojke, što rezultira smrću staničnih struktura organa ili tkiva. Smrt stanica organa ili tkiva daje karakteristične kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma, koji mogu biti različiti, ovisno o tome koji je organ uništen uslijed tromboze njegovih žila..

Ipak, unatoč širokom rasponu kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, liječnici razlikuju vodeće simptome bolesti, koji su uvijek prisutni kod svake osobe koja pati od ove patologije. Vodeći simptomi antifosfolipidnog sindroma uključuju vensku ili arterijsku trombozu, abnormalnu trudnoću (pobačaj, ponovljeni pobačaj, odbacivanje posteljice, intrauterina fetalna smrt, itd.) I trombocitopeniju (nizak broj trombocita u krvi). Sve ostale manifestacije antifosfolipidnog sindroma kombiniraju se u topikalne sindrome (neurološki, hematološki, kožni, kardiovaskularni itd.), Ovisno o zahvaćenom organu.

Najčešći razvoj je duboka venska tromboza noge, plućna tromboembolija, moždani udar (cerebralna vaskularna tromboza) i infarkt miokarda (vaskularna tromboza srčanog mišića). Tromboza vena ekstremiteta očituje se bolovima, oteklinama, crvenilom kože, čirima na koži, kao i gangrenom u području začepljenih žila. Plućna embolija, srčani udar i moždani udar opasni su po život i pokazuju se kao naglo pogoršanje.

Uz to, tromboza se može razviti u bilo kojim venama i arterijama, uslijed čega je kod ljudi koji pate od antifosfolipidnog sindroma često zahvaćena koža (trofični čirevi, osip nalik osipu, kao i plavoljubičasta neravnomjerna obojenost kože) i oštećena moždana cirkulacija (oštećeno pamćenje, pojavljuju se glavobolje, razvija se demencija). Ako žena koja pati od antifosfolipidnog sindroma ima trudnoću, tada je u 90% slučajeva prekinuta zbog tromboze posuda posteljice. S antifosfolipidnim sindromom uočavaju se sljedeće komplikacije u trudnoći: spontani pobačaj, intrauterina fetalna smrt, prerano odbacivanje posteljice, prerano rođenje, HELLP sindrom, preeklampsija i eklampsija.

Prava učestalost antifosfolipidnog sindroma u populaciji trenutno nije poznata. Istodobno, antifosfolipidna antitijela otkrivaju se u približno 2 - 4% (prema drugim autorima, u 1 - 12%) savršeno zdravih ljudi. Štoviše, što je starija dobna skupina zdravih ispitanika starija, to češće imaju antifosfolipidna antitijela. Uz to, antifosfolipidna antitijela otkrivaju se kod žena 5 puta češće nego kod muškaraca. Oštar porast razine antifosfolipidnih antitijela uočava se kod osoba koje pate od malignih tumora, autoimune trombocitopenične purpure, raznih autoimunih bolesti, poput sistemskog eritemskog lupusa, reumatoidnog artritisa, sistemske skleroderme, Sjogrenovog sindroma. Uz to, razina antifosfolipidnih tijela u krvi raste s akutnim i kroničnim virusnim, bakterijskim i parazitskim infekcijama, s patologijom trudnoće, uz uzimanje određenih lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova itd.). Međutim, samo prisutnost antitijela u krvi nije nepogrešiv znak bolesti, jer se ona nalaze u potpuno zdravih ljudi. No, unatoč tome, često povećana proizvodnja antifosfolipidnih antitijela dovodi do razvoja antifosfolipidnog sindroma.

Dvije su glavne vrste antifosfolipidnog sindroma - primarna i sekundarna. Sekundarni antifosfolipidni sindrom uvijek se razvija u pozadini bilo koje druge autoimune (na primjer, sistemski eritemski lupus, skleroderma), reumatične (reumatoidni artritis, itd.), Onkološke (maligni tumori bilo koje lokalizacije) ili zarazne bolesti (AIDS, sifilis, hepatitis C itd.) itd.), ili nakon uzimanja lijekova (oralni kontraceptivi, psihotropni lijekovi, Isoniazid, itd.). Primarni antifosfolipidni sindrom razvija se u odsutnosti drugih bolesti, a njegovi točni uzroci trenutno nisu utvrđeni. Međutim, pretpostavlja se da nasljedna predispozicija, teške kronične dugotrajne infekcije (AIDS, hepatitis, itd.) I unos određenih lijekova (fenitoin, hidralazin, itd.) Igraju ulogu u razvoju primarnog antifosfolipidnog sindroma..

Sukladno tome, uzrok sekundarnog antifosfolipidnog sindroma je ljudska bolest koja je izazvala porast koncentracije antifosfolipidnih antitijela u krvi s naknadnim razvojem patologije. Uzroci primarnog antifosfolipidnog sindroma nisu poznati..

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma temelji se na identifikaciji kliničkih i laboratorijskih kriterija razvijenih i prihvaćenih na međunarodnoj razini u Sapporu 2006. Klinički kriteriji za APS uključuju sljedeće manifestacije:

  • Vaskularna tromboza. Jedna ili više epizoda tromboze. Štoviše, krvni ugrušci u posudama trebaju se otkriti histološkom, doplerskom ili visiografskom metodom..
  • Patologija trudnoće. Jedna ili više smrti normalnog fetusa prije 10 tjedana trudnoće. Prerano rođenje prije 34. tjedna trudnoće zbog eklampsije / preeklampsije / fetoplacentne insuficijencije. Više od dva pobačaja zaredom.

Laboratorijski kriteriji za API uključuju sljedeće:
  • Antikardiolipinska antitijela (IgG i / ili IgM) koja su otkrivena u krvi najmanje dva puta u roku od 12 tjedana.
  • Lupus antikoagulant otkriven u krvi najmanje dva puta u roku od 12 tjedana.
  • Protutijela na beta-2 glikoprotein 1 (IgG i / ili IgM), koja su otkrivena u krvi najmanje dva puta u roku od 12 tjedana.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma postavlja se ako osoba ima najmanje jedan klinički i jedan laboratorijski kriterij neprekidno prisutnih 12 tjedana. To znači da je nemoguće dijagnosticirati antifosfolipidni sindrom nakon jednog pregleda, jer bi se laboratorijske pretrage trebale provoditi najmanje dva puta tijekom 12 tjedana za dijagnozu i utvrditi prisutnost kliničkih kriterija. Ako se oba puta utvrde laboratorijski i klinički kriteriji, tada se konačno postavlja dijagnoza antifosfolipidnog sindroma..

Liječenje antifosfolipidnog sindroma sastoji se u suzbijanju epizode tromboze i sprečavanju narednih epizoda tromboze, za što se koriste lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi i smanjuju nakupljanje ("lijepljenje") trombocita. Kako bi se ublažila epizoda tromboze, koriste se antikoagulanti - Heparin, Fraxiparin, Warfarin. Nakon zaustavljanja epizode tromboze koriste se niske doze Warfarina ili Aspirina za prevenciju tromboze u budućnosti. Uz to, uz liječenje antifosfolipidnog sindroma, mogu se koristiti razni lijekovi koji normaliziraju rad i stanje organa i sustava oštećenih trombozom..

Antifosfolipidni sindrom - fotografija

Te fotografije prikazuju izgled kože osobe koja pati od antifosfolipidnog sindroma.

Ova fotografija prikazuje plavu kožu prstiju s antifosfolipidnim sindromom.

Klasifikacija antifosfolipidnog sindroma

Trenutno postoje dvije glavne klasifikacije antifosfolipidnog sindroma, koje se temelje na različitim karakteristikama bolesti. Dakle, jedna se klasifikacija temelji na tome kombinira li se bolest s bilo kojim drugim autoimunim, malignim, zaraznim ili reumatskim patologijama ili ne. Druga se klasifikacija temelji na značajkama kliničkog tijeka antifosfolipidnog sindroma i razlikuje nekoliko vrsta bolesti, ovisno o karakteristikama simptoma..

Prije svega, ovisno o mogućim uzrocima, razlikuju se sljedeće vrste antifosfolipidnog sindroma:

  • Primarni antifosfolipidni sindrom.
  • Sekundarni antifosfolipidni sindrom.

Primarni antifosfolipidni sindrom varijanta je bolesti u kojoj nema znakova bilo koje druge autoimune, reumatske, zarazne ili onkološke bolesti u roku od pet godina od trenutka pojave prvih simptoma patologije. Odnosno, ako osoba ima samo znakove APS-a bez kombinacije s drugim prevladavajućim bolestima, tada je to upravo primarna varijanta patologije. Vjeruje se da je približno polovica slučajeva APS-a primarna varijanta. U slučaju primarnog antifosfolipidnog sindroma, trebali biste biti stalno na oprezu, jer se vrlo često ova bolest transformira u sistemski eritematozni lupus. Neki znanstvenici čak vjeruju da je primarni APS vjesnik ili početna faza razvoja eritematoznog lupusa..

Sekundarni antifosfolipidni sindrom varijanta je bolesti koja se razvija u pozadini sistemskog eritemskog lupusa ili bilo koje druge prevladavajuće patologije iz skupine autoimunih (sklerodermija, itd.), Reumatskih (reumatoidni artritis, itd.), Zaraznih (AIDS, hepatitis, sifilis, tuberkuloza ) ili karcinom.

Razlikovanje primarnog i sekundarnog antifosfolipidnog sindroma je teško, ali moguće. Dakle, kod primarnog APS-a nema eritema u obliku "leptira" na licu, nema diskoidnih osipa na koži, stomatitisa, artritisa, serositisa (upala peritoneuma), Raynaud-ovog sindroma i antinuklearnog faktora (ANF), antitijela na nativnu DNA i Sm antigen. Pomoću sekundarne APS gotovo je uvijek moguće otkriti hemolitičku anemiju, trombocitopeniju (broj trombocita u krvi je ispod normale), limfopeniju (broj limfocita u krvi je ispod normale), neutropeniju (broj neutrofila u krvi je ispod normale) i nisku razinu C4-komplementa. Uz to, kod sekundarnog APS-a mogu biti prisutni svi znakovi koji nisu karakteristični za primarnu varijantu bolesti, poput leptira, artritisa, serozitisa itd..

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim karakteristikama tečaja, razlikuju se sljedeće vrste antifosfolipidnog sindroma:

  • Katastrofalni antifosfolipidni sindrom. Ovom varijantom toka bolesti kratko se vrijeme (manje od 7 sati) stvara tromboza mnogih organa, uslijed čega se razvija višestruko zatajenje organa i kliničke manifestacije slične diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji ili hemolitičko-uremičnom sindromu.
  • Primarni antifosfolipidni sindrom, kod kojeg nema manifestacije sistemskog eritemskog lupusa. S ovom varijantom bolest prolazi bez ikakvih popratnih autoimunih, reumatskih, onkoloških ili zaraznih bolesti.
  • Antifosfolipidni sindrom kod osoba s potvrđenom dijagnozom sistemskog eritemskog lupusa (sekundarni antifosfolipidni sindrom). Ovom se opcijom antifosfolipidni sindrom kombinira sa sistemskim eritemskim lupusom.
  • Antifosfolipidni sindrom u ljudi sa simptomima sličnim lupusu. S ovom varijantom tečaja kod ljudi, uz antifosfolipidni sindrom, postoje i manifestacije eritematoznog lupusa, koje, međutim, nisu uzrokovane lupusom, već lupus sindromom (privremenim stanjem u kojem osoba ima simptome kao kod sistemskog eritemskog lupusa, ali nakon povlačenja lijeka nestaje bez traga što je uzrokovalo njihov razvoj).
  • Antifosfolipidni sindrom bez antifosfolipidnih antitijela u krvi. Ovom varijantom tijeka APS-a u ljudi, antitijela na kardiolipin i lupus antikoagulant se ne otkrivaju u krvi.
  • Antifosfolipidni sindrom, koji teče poput druge trombofilije (trombotička trombocitopenična purpura, hemolitički uremički sindrom, HELLP sindrom, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, hipoprotrombinemični sindrom).

Ovisno o prisutnosti antifosfolipidnih antitijela u krvi, APS se dijeli na sljedeće vrste:

1. Seropozitivni APS, u kojem krv sadrži antikardiolipiona antitijela i lupus antikoagulant.

2. Seronegativni APS, u kojem u krvi nema antitijela na kardiolipin i lupus antikoagulant. Seronegativni API klasificiran je u tri vrste:

  • Uz prisutnost antitijela koja reagiraju s fosfatidilkolinom;
  • Uz prisutnost antitijela koja reagiraju s fosfatidiletanolaminom;
  • Uz prisutnost 32-glikoprotein-1-kofaktora ovisnih antifosfolipidnih antitijela.

Uzroci antifosfolipidnog sindroma

Točni uzroci antifosfolipidnog sindroma trenutno nisu jasni. Privremeni porast razine antifosfolipidnih antitijela primjećuje se kod različitih bakterijskih i virusnih infekcija, ali tromboza se u tim uvjetima gotovo nikad ne razvija. Međutim, mnogi znanstvenici sugeriraju da usporena asimptomatska infekcija igra veliku ulogu u razvoju antifosfolipidnog sindroma. Uz to, zabilježen je porast razine antitijela u krvi rođaka ljudi koji pate od antifosfolipidnog sindroma, što daje razlog za vjerovanje da bolest može biti nasljedna, genetska.

Unatoč nedostatku znanja o točnim uzrocima antifosfolipidnog sindroma, liječnici i znanstvenici utvrdili su brojne čimbenike koji se mogu pripisati predispoziciji za razvoj APS-a. Odnosno, ovi se predisponirajući čimbenici mogu smatrati uzrocima antifosfolipidnog sindroma.

Trenutno predisponirajući čimbenici antifosfolipidnog sindroma uključuju sljedeće:

  • Genetska predispozicija;
  • Bakterijske ili virusne infekcije (stafilokokne i streptokokne infekcije, tuberkuloza, AIDS, citomegalovirusna infekcija, Epstein-Barrovi virusi, hepatitis B i C, zarazna mononukleoza, itd.);
  • Autoimune bolesti (sistemski eritemski lupus, sistemska sklerodermija, periarteritis nodosa, autoimuna trombocitopenična purpura, itd.);
  • Reumatske bolesti (reumatoidni artritis, itd.);
  • Onkološke bolesti (maligni tumori bilo koje lokalizacije);
  • Neke bolesti središnjeg živčanog sustava;
  • Dugotrajna primjena određenih lijekova (oralni kontraceptivi, psihotropni lijekovi, interferoni, hidralazin, izoniazid).

Antifosfolipidni sindrom - znakovi (simptomi, klinička slika)

Razmotrimo znakove katastrofalne APS i drugih oblika bolesti odvojeno. Čini se da je ovaj pristup racionalan, jer su u pogledu kliničkih manifestacija različite vrste antifosfolipidnog sindroma iste, a razlike se nalaze samo u katastrofalnom APS-u..

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma su raznolike i mogu oponašati bolesti različitih organa, ali uvijek su uzrokovane trombozom. Pojava specifičnih simptoma APS ovisi o veličini krvnih žila zahvaćenih trombozom (malih, srednjih, velikih), brzini njihovog začepljenja (brza ili spora), vrsti žila (vena ili arterija), kao i njihovoj lokalizaciji (mozak, koža, srce, jetra, bubrezi itd.).

Ako tromboza utječe na male žile, to dovodi do manjih poremećaja u radu organa u kojem se nalaze začepljene vene i arterije. Primjerice, kada su male žile miokarda začepljene, neka mala područja srčanog mišića gube sposobnost kontrakcije, što uzrokuje njihovu degeneraciju, ali ne izaziva srčani udar ili druga ozbiljna oštećenja. Ali ako tromboza zahvati lumen glavnih trupaca koronarnih žila, tada će se dogoditi srčani udar.

S trombozom malih žila, simptomi se pojavljuju polako, ali stupanj disfunkcije zahvaćenog organa neprestano napreduje. U ovom slučaju simptomi obično nalikuju bilo kojoj kroničnoj bolesti, na primjer, cirozi jetre, Alzheimerovoj bolesti itd. To je tijek uobičajenih vrsta antifosfolipidnog sindroma. Ali s trombozom velikih žila dolazi do oštrog poremećaja u radu organa, što uzrokuje katastrofalni tijek antifosfolipidnog sindroma s višestrukim zatajenjem organa, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i drugim ozbiljnim životnim opasnim stanjima.

Budući da tromboza može utjecati na žile bilo kojeg organa i tkiva, trenutno su opisane manifestacije antifosfolipidnog sindroma iz središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega, gastrointestinalnog trakta, kože itd. Tromboza posteljice tijekom trudnoće izaziva opstetrijsku patologiju ( pobačaji, prerano rođenje, abrupcija posteljice itd.). Razmotrite simptome antifosfolipidnog sindroma iz različitih organa.

Prvo, morate znati da tromboza kod APS-a može biti venska i arterijska. Kod venske tromboze trombi su lokalizirani u venama, a kod arterijske tromboze u arterijama. Karakteristična značajka antifosfolipidnog sindroma je rekurentna tromboza. Odnosno, ako ne provodite liječenje, epizode tromboze različitih organa ponavljat će se uvijek iznova, sve dok ne dođe do zatajenja bilo kojeg organa, nespojivog sa životom. Također, APS ima još jednu značajku - ako je prva tromboza bila venska, tada su i sve naredne epizode tromboze u pravilu venske. U skladu s tim, ako je prva tromboza bila arterijska, tada će i sve sljedeće hvatati arterije.

Venska tromboza različitih organa najčešće se razvija s APS-om. U tom su slučaju krvni ugrušci najčešće lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, a nešto rjeđe u venama bubrega i jetre. Duboka venska tromboza nogu očituje se bolom, oteklinom, crvenilom, gangrenom ili čirima na zahvaćenom udu. Krvni ugrušci iz vena donjih ekstremiteta mogu se odlomiti od zidova krvnih žila i protokom krvi doći do plućne arterije, izazivajući po život opasne komplikacije - plućnu emboliju, plućnu hipertenziju i plućna krvarenja. S trombozom donje ili gornje šuplje vene razvija se odgovarajući sindrom vene. Tromboza vene nadbubrežne žlijezde dovodi do krvarenja i nekroze nadbubrežnih tkiva i razvoja njihovog naknadnog zatajenja.

Venska tromboza bubrega i jetre dovodi do razvoja nefrotskog sindroma i Budd-Chiarijevog sindroma. Nefrotski sindrom očituje se prisutnošću proteina u mokraći, edemima i poremećenim metabolizmom lipida i proteina. Budd-Chiarijev sindrom očituje se uklanjanjem flebitisa i tromboflebitisa jetrenih vena, kao i izraženim povećanjem veličine jetre i slezene, ascitesom, povećanjem hepatocelularne insuficijencije s vremenom i ponekad hipokalemijom (nizak kalij u krvi) i hipokolesterolemijom (nizak kolesterol u krvi).

U APS-u tromboza ne utječe samo na vene već i na arterije. Štoviše, arterijska tromboza razvija se otprilike dvostruko češće od venske. Takva je arterijska tromboza ozbiljnija nizvodno od venske, budući da se očituje srčanim napadima ili hipoksijom mozga ili srca, kao i poremećajima perifernog krvotoka (cirkulacija krvi u koži, ekstremitetima). Najčešća tromboza intracerebralnih arterija, uslijed koje se razvijaju moždani udari, srčani napadi, hipoksija i druga oštećenja središnjeg živčanog sustava. Tromboza arterija ekstremiteta dovodi do gangrene, aseptične nekroze glave femura. Tromboza velikih arterija - trbušne aorte, uzlazne aorte itd., Razvija se relativno rijetko..

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih manifestacija antifosfolipidnog sindroma. Uzrokovana je trombozom cerebralnih arterija. Očituje se kao prolazni ishemijski napadi, ishemijski moždani udari, ishemijska encefalopatija, napadaji, migrena, horea, poprečni mijelitis, senzorički gubitak sluha i brojni drugi neurološki ili psihijatrijski simptomi. Ponekad neurološki simptomi u cerebralno-vaskularnoj trombozi s APS-om nalikuju kliničkoj slici multiple skleroze. U nekim slučajevima cerebralna tromboza uzrokuje privremenu sljepoću ili neuropatiju vidnog živca.

Prolazni ishemijski napadi očituju se gubitkom vida, parestezijom (osjećaj trčanja, utrnulosti), motoričkom slabošću, vrtoglavicom i općom amnezijom. Često privremeni ishemijski napadi prethode moždanom udaru, javljajući se nekoliko tjedana ili mjeseci prije njega. Česti ishemični napadi dovode do razvoja demencije, gubitka pamćenja, oslabljene pažnje i drugih mentalnih oštećenja koja su slična Alzheimerovoj bolesti ili toksičnom oštećenju mozga.

Ponavljajući mikro-moždani udari s APS-om često se javljaju bez jasnih i uočljivih simptoma, a mogu se manifestirati nakon nekog vremena konvulzijama i razvojem demencije.

Glavobolje su također jedna od najčešćih manifestacija antifosfolipidnog sindroma kada je tromboza lokalizirana u intracerebralnim arterijama. Istodobno, glavobolje mogu biti različite prirode - od migrene do trajne.

Uz to, varijanta oštećenja CNS-a kod APS-a je Sneddonov sindrom, koji se očituje kombinacijom arterijske hipertenzije, retikularnog liveda (plavo-ljubičasta mrežica na koži) i cerebralne tromboze.

Bolesti srca u antifosfolipidnom sindromu manifestiraju se u širokom spektru različitih nosologija, uključujući srčani udar, valvularnu bolest, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, visoki krvni tlak i plućnu hipertenziju. U rijetkim slučajevima tromboza s APS-om uzrokuje manifestacije slične miksomu (tumor srca). Infarkt miokarda razvija se u oko 5% bolesnika s antifosfolipidnim sindromom i, u pravilu, u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešće, s APS-om, dolazi do oštećenja srčanih zalistaka, čija težina varira od minimalnih kršenja (zadebljanje ventila ventila, bacanje dijela krvi natrag) do oštećenja (stenoza, insuficijencija srčanih zalistaka).

Unatoč činjenici da se oštećenje kardiovaskularnog sustava kod APS-a često razvija, rijetko dovodi do zatajenja srca i teških posljedica koje zahtijevaju operativni zahvat.

Tromboza vaskularnih bubrega dovodi do različitih poremećaja funkcioniranja ovog organa. Dakle, proteinurija (protein u mokraći) najčešće se opaža s APS-om, što nije popraćeno nikakvim drugim simptomima. Također, s APS-om je moguć razvoj zatajenja bubrega s arterijskom hipertenzijom. Svako oštećenje bubrežne funkcije kod APS-a uzrokovano je mikrotrombozom glomerularnih žila, što uzrokuje glomerulosklerozu (nadomještanje bubrežnog tkiva ožiljkom). Mikrotromboza glomerularnih žila bubrega označena je terminom "bubrežna trombotička mikroangiopatija".

Vaskularna tromboza jetre s APS dovodi do razvoja Budd-Chiarijevog sindroma, infarkta jetre, ascitesa (izljev tekućine u trbušnu šupljinu), povećanja aktivnosti AST i ALT u krvi, kao i povećanja veličine jetre zbog hiperplazije i portalne hipertenzije (povećani tlak u sustav portalne vene jetre).

Kod APS-a u oko 20% slučajeva dolazi do specifične lezije kože zbog tromboze malih žila i poremećene periferne cirkulacije. Na koži se pojavljuje mrežica Livedo (plavoljubičasta vaskularna mreža lokalizirana na nogama, stopalima, rukama, bedrima i dobro se vidi kada se hladi), razvija se čir, gangrena prstiju na rukama i nogama, kao i višestruka krvarenja u nokatnom krevetu, koja su vanjska izgledaju poput "iverja". Također, ponekad se na koži pojavi osip u obliku točkastih krvarenja, koji izgledom podsjećaju na vaskulitis.

Također, česta manifestacija antifosfolipidnog sindroma je porodnička patologija koja se javlja u 80% trudnica s APS-om. APS u pravilu uzrokuje gubitak trudnoće (pobačaj, pobačaj, prerano rođenje), intrauterinu zaostalost u rastu, kao i preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju..

Relativno rijetke manifestacije APS-a su plućne komplikacije poput trombotske plućne hipertenzije (visoki krvni tlak u plućima), plućna krvarenja i kapilaritis. Tromboza plućnih vena i arterija može dovesti do "šoka" pluća - životnog kritičnog stanja koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Također se rijetko, s APS-om, razvijaju gastrointestinalna krvarenja, infarkt slezene, tromboza mezenterijalnih žila crijeva i aseptična nekroza glave femura..

Kod APS-a gotovo uvijek postoji trombocitopenija (broj trombocita u krvi je ispod normale), kod kojih se broj trombocita kreće od 70 do 100 G / L. Ova trombocitopenija ne zahtijeva liječenje. Coombs-pozitivna hemolitička anemija ili Evansov sindrom (kombinacija hemolitičke anemije i trombocitopenije) razvijaju se u oko 10% slučajeva s APS-om.

Simptomi katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca, žena i djece

Antifosfolipidni sindrom može se razviti i kod djece i kod odraslih. Istodobno, ova se bolest rjeđe javlja kod djece nego kod odraslih, ali je teža. U žena se antifosfolipidni sindrom javlja 5 puta češće nego u muškaraca. Kliničke manifestacije i principi liječenja bolesti jednaki su u muškaraca, žena i djece..

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Što uzrokuje APS tijekom trudnoće?

Antifosfolipidni sindrom nepovoljno utječe na tijek trudnoće i porođaja, jer dovodi do tromboze posuda posteljice. Zbog tromboze posuda posteljice nastaju razne opstetričke komplikacije, poput intrauterine fetalne smrti, placentne insuficijencije, zaostajanja u razvoju fetusa itd. Osim toga, APS tijekom trudnoće, osim opstetričkih komplikacija, može izazvati i trombozu drugih organa - odnosno manifestirati se onim simptomima koji su karakteristični za ovu bolest izvan gestacijskog razdoblja. Tromboza drugih organa također negativno utječe na tijek trudnoće, jer je njihovo funkcioniranje poremećeno..

Sada je dokazano da antifosfolipidni sindrom može uzrokovati sljedeće porodničke komplikacije:

  • Neplodnost nepoznatog podrijetla;
  • Neuspjesi IVF-a;
  • Pobačaji u ranoj i kasnoj trudnoći;
  • Zamrznuta trudnoća;
  • Niska voda;
  • Intrauterina fetalna smrt;
  • Prerano rođenje;
  • Mrtvorođenče;
  • Fetalne malformacije;
  • Odgođeni razvoj fetusa;
  • Gestoza;
  • Eklampsija i preeklampsija;
  • Prijevremena abrupcija posteljice;
  • Tromboza i tromboembolija.

Komplikacije trudnoće koje se javljaju u pozadini ženskog antifosfolipidnog sindroma bilježe se u oko 80% slučajeva ako se APS ne liječi. APS najčešće dovodi do gubitka trudnoće zbog propuštenih trudnoća, pobačaja ili prijevremenih poroda. Štoviše, rizik od gubitka trudnoće korelira s razinom antikardiolipinskih antitijela u ženi. Odnosno, što je veća koncentracija protutijela protiv kardiolipina, to je veći rizik od gubitka trudnoće..

Novorođeno dijete rođeno od majke koja pati od APS-a može razviti trombozu različitih organa od prvih dana života, budući da se ova bolest prenosi na potomstvo zajedno s neispravnim genima. Uz to, djeca rođena od majki s APS-om imaju povećani rizik od poremećaja neurodiscirkulacije i autizma. Općenito, u novorođenčadi majki koje pate od APS-a, asimptomatska cirkulacija antifosfolipidnih antitijela u krvi uočava se u oko 20% slučajeva. Odnosno, beba u krvi ima antitijela na fosfolipide, ali nema tromboze.

Unatoč teškim komplikacijama trudnoće koje izaziva antifosfolipidni sindrom, treba izbjegavati prekomjernu dijagnozu. Dakle, nemoguće je da žena koja nosi dijete dijagnosticira antifosfolipidni sindrom samo na temelju prisutnosti antifosfolipidnih antitijela u krvi. Uistinu, u potpuno zdravih žena antifosfolipidna antitijela u krvi mogu se otkriti u 2 - 4% slučajeva tijekom trudnoće. Ova se dijagnoza postavlja samo na temelju međunarodnih dijagnostičkih kriterija, a ne na temelju laboratorijskih podataka.

Upravljanje trudnoćom s antifosfolipidnim sindromom

Žene koje pate od antifosfolipidnog sindroma moraju se pripremiti za trudnoću u prvoj fazi, osiguravajući optimalne uvjete i smanjujući rizik od gubitka ploda u ranoj gestaciji. Tada je potrebno voditi trudnoću uz obveznu uporabu lijekova koji smanjuju stvaranje krvnih ugrušaka i time osiguravaju normalno rađanje fetusa i rođenje živog zdravog djeteta. Ako trudnoća nastupi bez pripreme, ona se jednostavno mora provesti uz uporabu lijekova koji smanjuju rizik od tromboze kako bi se osiguralo normalno nošenje fetusa. U nastavku donosimo preporuke za pripremu i vođenje trudnoće, koje je odobrilo rusko Ministarstvo zdravlja 2014. godine..

Dakle, prije svega, kada se žena priprema za trudnoću, određuju se pokazatelji zgrušavanja krvi (PTI, APTF, TB, fibrinogen, antitrombin III, INR, RFMK, D-dimeri itd.), Utvrđuje se razina antikoagulanta lupusa i antifosfolipidnih antitijela u krvi. Oni također liječe žarišta kronične infekcije, ako ih ima..

Dalje, propisani su sljedeći lijekovi:

  • Pripravci heparina male molekularne težine (Clexane, Fraxiparin, Fragmin);
  • Lijekovi protiv trombocita (Clopidogrel, Aspirin u malim dozama od 75 - 80 mg dnevno);
  • Mikronizirani progesteron (Utrozhestan 200 - 600 mg dnevno) vaginalno;
  • Folna kiselina 4 - 6 mg dnevno;
  • Magnezij s vitaminom B6 (Magne B6);
  • Pripravci omega-3-6-9 masnih kiselina (Linitol, Omega-3 Doppelherz, itd.).

Lijekovi s niskomolekularnom heparinom i antitrombociti propisani su pod kontrolom parametara koagulacije krvi, prilagođavajući njihovo doziranje dok se podaci o ispitivanju ne vrate u normalu.

Ti se lijekovi koriste nekoliko mjeseci, nakon čega se ponovno utvrđuje koncentracija antikoagulansa lupusa i antifosfolipidnih antitijela u krvi. Ako se njihova koncentracija nije smanjila pod utjecajem liječenja, provode se 1 - 3 postupka plazmafereze.

Nakon što se očitaju koagulogrami, protok krvi u maternicama i razina antifosfolipidnih antitijela vrate u normalu, žena može zatrudnjeti. Tijekom razdoblja pokušaja zatrudnjenja, žena bi trebala i dalje uzimati Clexane, antitrombocitna sredstva, mikronizirani progesteron, folnu kiselinu, magnezij s vitaminom B6 i pripravci omega-3-6-9 masnih kiselina u istim dozama kao u pripremi za trudnoću kako bi se osiguralo stvaranje normalne posteljice i smanjio rizik od fetoplacentarne insuficijencije.

Nakon početka trudnoće, liječnik odabire jednu od preporučenih taktika na temelju koncentracije antifosfolipidnih antitijela u krvi i prisutnosti tromboze ili komplikacija u trudnoći u prošlosti. Općenito, uporaba heparina male molekularne težine (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), kao i Aspirina u malim dozama, smatra se zlatnim standardom vođenja trudnoće u žena s APS-om. Glukokortikoidni hormoni (Dexametazon, Metipred) trenutno se ne preporučuju za uporabu u trudnoći kod APS-a, budući da imaju blagi terapeutski učinak, ali značajno povećavaju rizik od komplikacija i za ženu i za plod. Jedine situacije kada je uporaba glukokortikoidnih hormona opravdana je prisutnost druge autoimune bolesti (na primjer, sistemski eritematozni lupus), čija se aktivnost mora neprestano suzbijati.

Dakle, trenutno je Ministarstvo zdravstva preporučilo sljedeće taktike za vođenje trudnoće u žena s APS-om:

  • Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg žena ima povišenu razinu antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulanta u krvi, ali u prošlosti nije bilo tromboze i epizoda ranog gubitka trudnoće (na primjer, pobačaji, pobačaji prije 10 do 12 tjedana). U tom slučaju, tijekom cijele trudnoće (prije porođaja), preporučuje se uzimanje samo Aspirina 75 mg dnevno..
  • Antifosfolipidni sindrom, u kojem žena ima povećanu razinu antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulansa u krvi, u prošlosti nije bilo tromboze, ali bilo je epizoda ranog gubitka trudnoće (pobačaji do 10-12 tjedana). U tom slučaju, tijekom cijele trudnoće do porođaja, preporučuje se uzimanje Aspirina 75 mg dnevno ili kombinacije Aspirina 75 mg dnevno + lijekovi s niskomolekularnim heparinom (Clexan, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu na 5000 - 7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - 0,4 mg jednom dnevno.
  • Antifosfolipidni sindrom, u kojem žena ima povišenu razinu antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulanta u krvi, u prošlosti nije bilo tromboze, ali bilo je epizoda propuštene rane trudnoće (pobačaja do 10-12 tjedana) ili intrauterine fetalne smrti, ili preranog poroda zbog gestoze ili insuficijencija posteljice. U tom slučaju, tijekom cijele trudnoće, sve do poroda, trebaju se koristiti niske doze Aspirina (75 mg dnevno) + heparinski pripravci s niskomolekularnom masom (Clexan, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu na 5000 - 7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - na 7500 - 10000 IU svakih 12 sati u prvom tromjesečju (do 12. tjedna uključujući), a zatim 10 000 IU svakih 8 - 12 sati tijekom drugo i treće tromjesečje.
  • Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg se u ženi povećava razina antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulansa, u prošlosti je bilo i tromboze i epizoda gubitka trudnoće u bilo kojem trenutku. U tom slučaju, tijekom trudnoće do poroda treba koristiti niske doze Aspirina (75 mg dnevno) + heparinske pripravke male molekularne težine (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu na 5000 - 7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - na 7500 - 10000 IU svakih 8 - 12 sati.

Upravljanje trudnoćom provodi liječnik koji nadzire stanje fetusa, uteroplacentarni protok krvi i samu ženu. Ako je potrebno, liječnik prilagođava doziranje lijekova, ovisno o vrijednosti pokazatelja zgrušavanja krvi. Ova je terapija obavezna za žene s APS-om tijekom trudnoće. Međutim, uz ove lijekove, liječnik može dodatno propisati i druge lijekove koji su trenutno potrebni za svaku određenu ženu (na primjer, pripravci željeza, Curantil itd.).

Dakle, svim ženama s APS-om koje primaju heparine i Aspirin tijekom trudnoće, preporučuje se davanje intravenskog imunoglobulina profilaktički u dozi od 0,4 g na 1 kg tjelesne težine pet dana na početku svakog mjeseca, sve do porođaja. Imunoglobulin sprječava aktivaciju kroničnih infekcija i dodavanje novih infekcija. Također se preporučuje da žene koje primaju heparin uzimaju dodatke kalcija i vitamina D tijekom trudnoće kako bi spriječile osteoporozu..

Primjena Aspirina prekida se u 37. tjednu trudnoće, a heparini se primjenjuju do početka redovitog porođaja, ako se porođaj odvija prirodnim putem. Ako je propisan planirani carski rez, tada se Aspirin otkazuje 10 dana, a heparini dan prije datuma operacije. Ako su se heparini koristili prije početka porođaja, takvim ženama ne bi trebalo davati epiduralnu..

Nakon porođaja, liječenje provedeno tijekom trudnoće nastavlja se još 1 - 1,5 mjeseca. Štoviše, upotreba Aspirina i heparina nastavlja se 6 do 12 sati nakon poroda. Uz to se nakon poroda poduzimaju mjere za sprečavanje tromboze, za koje se preporučuje što prije ustati iz kreveta i aktivno se kretati, kao i zaviti noge elastičnim zavojima ili staviti kompresijske čarape.

Nakon 6-tjedne primjene heparina i aspirina nakon poroda, daljnje liječenje antifosfolipidnog sindroma provodi reumatolog čija je nadležnost prepoznavanje i liječenje ove bolesti. 6 tjedana nakon poroda, reumatolog otkazuje heparine i Aspirin i propisuje liječenje koje je već potrebno za kasniji život.

U Rusiji je u nekim regijama uobičajena praksa propisivanja Wobenzyma i Wessel-Duet-Ef trudnicama s APS-om. Međutim, djelotvornost i sigurnost ovih lijekova tijekom trudnoće s APS-om nije potvrđena ozbiljnim znanstvenim studijama..

Razlozi za prekid trudnoće - video

Depresija u trudnoći: uzroci, simptomi i liječenje. Strah od postporođajne depresije (preporuka liječnika) - video

Autor: Nasedkina A.K. Specijalist za biomedicinska istraživanja.

Nema dovoljno zraka pri disanju: 4 skupine razloga, što učiniti, preventivne mjere

Masti i gelovi za proširene vene, razlika između njih, opis najučinkovitijih