Antifosfolipidni sindrom: klinička slika, dijagnoza, liječenje

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije. Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije..

Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijskoj metodi za dijagnosticiranje sifilisa. Tijekom provođenja probirnih studija postalo je očito da se kod mnogih ljudi može naći pozitivna Wassermanova reakcija bez kliničkih znakova sifilitične infekcije. Ova je pojava dobila naziv "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigena komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid zvan kardiolipin. Uvođenje radioimunološke, a zatim enzimski povezane imunosorbentne metode (IFM) za određivanje antitijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u ljudskim bolestima. Prema suvremenim konceptima, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela u interakciji s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim, fosfolipidima i / ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se konvencionalno dijeli u tri skupine: IFM otkriva pomoću kardiolipina, rjeđe ostalih fosfolipida; antitijela koja se mogu utvrditi funkcionalnim testovima (lupus antikoagulant); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endoteli itd.).

Posljedica živoga interesa za proučavanje uloge aPL i poboljšanje laboratorijskih dijagnostičkih metoda bio je zaključak da je aPL serološki biljeg svojevrsnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i / ili arterijsku trombozu, razne oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju, kao i širok spektar neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja.... Počevši od 1986. godine, ovaj simptomatski kompleks počeo se označavati kao antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o APS-u predložen je i izraz „Hughesov sindrom“ - nakon engleskog reumatologa koji je dao najveći doprinos u proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća u normalnim uvjetima, u krvi zdravih ljudi često se nalaze niske razine antitijela. Prema različitim izvorima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - kod oko 0,2% darivatelja. Nešto češće se aFL otkriva u starijih osoba. Istodobno, klinički značaj aPL u "zdravih" osoba (tj. Onih koji nemaju očite simptome bolesti) nije potpuno jasan. Često se ponovljenim testovima normalizira razina protutijela povišena u prethodnim određivanjima.

Porast učestalosti aPL zabilježen je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, malignih novotvorina tijekom uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova, itd.). Postoje dokazi o imunogenetskoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje u rođaka bolesnika s APS-om..

Dokazano je da aPL nije samo serološki biljeg, već i važan "patogenetski" posrednik koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS-a. Antifosfolipidna antitijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu za regulaciju hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulacije. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakterističnih simptoma. Dakle, manifestacije APS opažaju se samo u 30% bolesnika s pozitivnim antikoagulansom lupusa i u 30-50% bolesnika s umjerenom ili visokom razinom aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak i u novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj je simptomatski kompleks češći u žena nego u muškaraca (omjer 5: 1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i / ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. APS-om mogu biti zahvaćene posude bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih trupaca. Stoga je spektar kliničkih manifestacija izuzetno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema suvremenim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i / ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. APS opisuje patologiju središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, oštećenu bubrežnu funkciju, jetru, endokrine organe, gastrointestinalni trakt. Tromboza posuda posteljice obično povezuje razvoj nekih oblika akušerske patologije (Tablica 1.).

Venska tromboza, posebno duboka vena donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući na početku bolesti. Krvni ugrušci obično su lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu naći u jetrenim, portalnim, površinskim i drugim venama. Karakteristična je ponovljena plućna embolija koja može dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi insuficijencije nadbubrežne žlijezde uslijed tromboze središnje nadbubrežne vene. Arterijska tromboza općenito se javlja otprilike 2 puta rjeđe od venske tromboze. Očituju se ishemijom i infarktom mozga, koronarnih arterija i poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralne arterije najčešća je lokalizacija arterijske tromboze kod APS-a. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i uzlaznu aortu (s razvojem sindroma luka aorte) i trbušnu aortu. Značajka APS-a je visok rizik od ponovljene tromboze. Štoviše, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, tada se ponavljajuća tromboza, u pravilu, bilježi u venskom krevetu..

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napade, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, horeju, poprečni mijelitis, senzorički gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja CNS-a je cerebralna ishemija zbog tromboze cerebralnih arterija, međutim, razlikuju se brojne neurološke i neuropsihijatrijske manifestacije zbog drugih mehanizama. Privremeni ishemijski napadi (TIA) popraćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru tijekom mnogih tjedana ili čak mjeseci. Ponavljanje TIA dovodi do multi-infarktne ​​demencije, koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga ga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s lezijama srčanih zalistaka (posebno lijevog srca).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Glavobolje se razlikuju u karakteru, od klasične povremene migrene do trajne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain - Barréov sindrom, idiopatska intrakranijalna hipertenzija, poprečni mijelitis, Parkinsonova hipertonija), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. U bolesnika s APS-om često se opažaju veno-okluzivne očne bolesti. Jedan od oblika ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija vidnog živca jedan je od najčešćih uzroka sljepoće kod APS-a..

Bolesti srca predstavljene su širokim spektrom manifestacija, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i djece tromboza koronarnih arterija jedna je od glavnih lokalizacija arterijske okluzije tijekom hiperprodukcije aPL. Infarkt miokarda razvija se u oko 5% bolesnika pozitivnih na aFL, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je oštećenje srčanih zalistaka. Kreće se od minimalnih abnormalnosti otkrivenih samo ehokardiografijom (blaga regurgitacija, zadebljanje ventila ventila) do srčanih bolesti (stenoza ili insuficijencija mitralnih, rjeđe aortnih i trikuspidalnih zalistaka). Unatoč širokoj rasprostranjenosti, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje rijetka je (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim se slučajevima može brzo razviti vrlo teška lezija zalistaka s vegetacijama uzrokovana trombotičkim slojevima, koja se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacije na zaliscima, posebno ako se kombiniraju s krvarenjima u subungualnom sloju i "bubanj prstima", stvaraju složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom infektivnog endokarditisa. APS opisuje razvoj srčanih tromba koji oponašaju miksom.

Bubrežna patologija vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez oslabljene bubrežne funkcije, ali mogu se razviti akutno zatajenje bubrega s ozbiljnom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivni mokraćni sediment i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega uglavnom je povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definirano je kao "bubrežna trombotička mikroangiopatija".

Pacijenti s APS imaju svijetle i specifične lezije na koži, prvenstveno retikularni livedo (javljaju se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitni čirevi, gangrena prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u nokatnom krevetu i druge manifestacije uzrokovane vaskularnom trombozom.

S APS-om, oštećenje jetre (Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalni trakt (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, mezenterijalna vaskularna tromboza), mišićno-koštani sustav (aseptična nekroza kosti).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je porodnička patologija, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak fetusa može se dogoditi u bilo koje vrijeme trudnoće, ali češće se opaža u II i III tromjesečju. Uz to, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu zastoj u rastu i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičnih komplikacija u novorođenčadi od majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentarnog prijenosa antitijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x 109 / L i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragičnih komplikacija rijedak je i u pravilu je povezan s popratnim nedostatkom određenih čimbenika koagulacije krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) rjeđi je.

Dijagnostički kriteriji

Višestruki simptomi organa i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima otežavaju dijagnozu APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji za klasifikaciju prema kojima se dijagnoza APS smatra pouzdanom kada se kombiniraju barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak..

  • Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (tromboza arterija, vena, malih žila). Trombozu treba potvrditi pomoću instrumentalnih metoda ili morfološki (morfologija - nema značajne upale krvožilnog zida).
  • Patologija trudnoće može imati jednu od tri mogućnosti:

- jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

- jedna ili više epizoda preranog rođenja morfološki normalnog fetusa prije 34. tjedna gestacije zbog ozbiljne preeklampsije, eklampsije ili ozbiljne placentne insuficijencije;

- tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske nedostatke maternice, hormonalne poremećaje, kromosomske abnormalnosti majke i oca).

  • pozitivni IgG ili IgM klase aKL u serumu u srednjim i visokim titrima, određeni najmanje dva puta, s razmakom od najmanje 6 tjedana, pomoću standardizirane metode imunoanalize;
  • pozitivni antikoagulant lupusa, koji se može utvrditi u plazmi u razmaku od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da s APS-om postoji vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Smatra se da APS treba sumnjati u razvoj trombotičkih poremećaja (posebno višestrukih, ponavljajućih, s neuobičajenom lokalizacijom), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih ljudi u nedostatku čimbenika rizika za ova patološka stanja. Treba ga isključiti u slučajevima neobjašnjive tromboze u novorođenčadi, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i u bolesnika s produljenim aktiviranim djelomičnim tromboplastinskim vremenom tijekom probira.

APS je u početku opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo je utvrđeno da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatičnih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da odnos između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja ima univerzalniji karakter i može se primijetiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je poslužilo kao osnova za uvođenje pojma "primarni API" (PAPS). Smatra se da oko polovice bolesnika s APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS neovisan nozološki oblik. Skreće se pažnja na visoku učestalost PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena 2: 1), što PAPS razlikuje od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Pojedinačne kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. Trenutno se konvencionalno razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

  • bolesnici s idiopatskom dubokom venskom trombozom potkoljenice koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućnih arterija, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
  • mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim udarima, privremenim ishemijskim napadima, rjeđe začepljenjem drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddonov sindrom;
  • žene s porodničkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija s njim su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama u razini APS-a i aktivnosti bolesti (sa sekundarnim APS-om). U nekih se bolesnika APS može pojaviti s akutnom, ponavljajućom koagulopatijom, često u kombinaciji s vaskulopatijom koja utječe na mnoge vitalne organe i sustave. To je poslužilo kao osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAFS). Kako bi se definiralo ovo stanje, predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija - vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove APS varijante. Glavni provocirajući faktor CAFS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili uzimanjem određenih lijekova. CAFS se javlja u oko 1% bolesnika s APS-om, ali unatoč terapiji koja je u tijeku, 50% slučajeva je smrtno.

APS tretman

Prevencija i liječenje APS-om složen je problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji omogućuju predviđanje ponavljanja trombotičkih poremećaja. Ne postoje međunarodno prihvaćeni standardi liječenja, a predložene preporuke temelje se uglavnom na rezultatima otvorenih ispitivanja lijekova ili retrospektivnim analizama ishoda bolesti..

Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima za APS obično je neučinkovito, osim u situacijama kada prikladnost njihova imenovanja diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugom trombofilijom) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antiagregacijskih sredstava (prvenstveno male doze acetilsalicilne kiseline - ASA). To je prvenstveno zbog činjenice da APS karakterizira visoki rizik od ponovljene tromboze, koji je znatno veći od onog kod idiopatske venske tromboze. Smatra se da je većini bolesnika s APS-om s trombozom potrebna profilaktička antiagregacijska i / ili antikoagulantna terapija dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Uz to, rizik od primarne i ponovljene tromboze kod APS-a treba smanjiti utjecajem na takve ispravljene čimbenike rizika kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, antagonisti kalcija; normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva itd..

U bolesnika s visokom razinom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS-a (uključujući trudnice bez povijesti akušerske patologije), male doze ASA (50–100 mg / dan) trebaju biti ograničene. Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombotički ACC, koji imaju brojne prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske otporne na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo da pruža pouzdan antiagregacijski učinak, već i smanjuje štetni učinak na želudac..

Pacijenti s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno s trombozom) trebaju agresivniju antikoagulantnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nesumnjivo je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASA) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Korištenje antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, povezan je s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije, zbog svoje ozbiljnosti, nadilazi koristi od sprečavanja tromboze. Drugo, kod nekih se pacijenata opaža recidiv tromboze nakon prekida terapije antikoagulansima (posebno tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, pacijenti s APS-om mogu pokazivati ​​izražene spontane fluktuacije u međunarodnom normaliziranom omjeru (INR), što značajno komplicira upotrebu ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. Međutim, sve navedeno ne bi smjelo biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih pacijenata kojima je ona vitalna (Tablica 2).

Režim liječenja varfarinom sastoji se u propisivanju zasićujuće doze (5-10 mg lijeka dnevno) tijekom prva dva dana, a zatim u odabiru optimalne doze za održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzimati cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih ljudi treba koristiti niže doze varfarina da bi se postigla ista razina antikoagulacije nego u mlađih ljudi. Treba imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, oba smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, protugljivični i protutuberkulozni lijekovi) i pojačavaju njegov antikoagulacijski učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici, propranolol, ranitidin itd.).). Treba dati određene prehrambene preporuke, jer hrana bogata vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, špinat, prokulica, kupus, repa, salata) doprinosi razvoju rezistencije na varfarin. Alkohol se uklanja tijekom terapije varfarinom.

U slučaju nedovoljne učinkovitosti monoterapije s varfarinom, moguće je provesti kombiniranu terapiju s neizravnim antikoagulansima i malim dozama ASA (i / ili dipiridamola). Takav je tretman najopravdaniji kod mladih ljudi bez čimbenika rizika od krvarenja.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR> 4) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeni prekid liječenja varfarinom dok se INR ne vrati na ciljanu razinu. U slučaju hipokoagulacije, popraćene krvarenjem, nije dovoljno propisivati ​​samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporuča se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - plakenil, klorokin - delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u slučaju sekundarnog APS-a na pozadini SLE). Zajedno s protuupalnim učinkom, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijske učinke.

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju izravni antikoagulanti - heparin i posebno lijekovi s niskomolekularnom heparinom (fraxiparin, kleksan). Taktika njihove uporabe ne razlikuje se od općeprihvaćenih.

Na CAFS-u se koristi čitav arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije, koja se koristi u kritičnim stanjima u bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAFS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za terapijom sindroma sistemskog upalnog odgovora (rasprostranjena nekroza, sindrom distresa odraslih, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, itd.). Obično se pulsna terapija provodi prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi davanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Intravenski imunoglobulin daje se u dozi od 0,4 g / kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit za trombocitopeniju).

CAFS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmafereze, koje treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, upotrebom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5–1 g / dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini pogoršanja SLE i za prevenciju „rebound sindroma“ nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng / kg / min tijekom 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja "povratne" tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Trenutno nije indicirano imenovanje glukokortikoida ženama s porodničkom patologijom, zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog velike učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetusa. Upotreba glukokortikoida opravdana je samo u slučaju sekundarnog APS-a u pozadini SLE-a, budući da je usmjeren na liječenje osnovne bolesti. Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće u načelu je kontraindicirana zbog njihovog teratogenog učinka..

Standard za prevenciju ponavljanog gubitka fetusa su male doze ASA, koje se preporuča uzimati prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje tijekom 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati male doze ASA s lijekovima s niskomolekularnim heparinom. U slučaju porođaja carskim rezom, primjena niskomolekularnih heparina otkazuje se u roku od 2-3 dana i nastavlja u postpartalnom razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na neizravne antikoagulanse. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, stoga se za smanjenje gubitka kosti treba preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da je manja vjerojatnost da liječenje heparinom male molekularne težine uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja primjene heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji vjerojatnost preranog porođaja, liječenje heparinima male molekularne težine prekida se najkasnije u 36. tjednu trudnoće. Primjena intravenskog imunoglobulina (0,4 g / kg tijekom 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardno liječenje ASA i heparinom i indicirana je samo ako je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopeniju dobro kontroliraju glukokortikoidi, aminokinolinski lijekovi i, u nekim slučajevima, niske doze ASA. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja predstavlja prijetnju krvarenjem, uključuje upotrebu visokih doza glukokortikoida i intravenskog imunoglobulina. Ako velike doze glukokortikoida ne uspiju, splenektomija je izbor izbora..

Posljednjih godina intenzivno su razvijena nova antitrombotička sredstva koja uključuju heparinoide (liječenje heparoidima, emeran, sulodeksid - wessel duet), inhibitore receptora trombocita (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova..

Svi bolesnici s APS-om trebali bi biti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem, čiji je primarni zadatak procijeniti rizik od ponovljene tromboze i njihovu prevenciju. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS-om), pravodobno otkrivanje i liječenje popratne patologije, uključujući zarazne komplikacije, kao i utjecaj na ispravljene čimbenike rizika za trombozu. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na smrtnost od APS-a, a prisutnost antikoagulanta lupusa bila je među laboratorijskim biljezima. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi terapije. Gore navedene činjenice, kao i višeznačnost simptoma, zahtijevaju objedinjavanje liječnika različitih specijalnosti kako bi se riješili problemi povezani s liječenjem ove kategorije pacijenata..

N. G. Klyukvina, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
VMA ih. I. M. Sechenova, Moskva

Detaljna dijagnostika antifosfolipidnog sindroma (APS)

Opsežna studija laboratorijskih biljega antifosfolipidnog sindroma (antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipin i beta-2-glikoprotein), korištena za dijagnozu i procjenu prognoze ovog stanja.

Serološki testovi za APS, krvni testovi za APS.

Laboratorijska ploča, Antifosfolipidni sindrom (APS), Laboratorijski kriteriji, APS.

Indirektni imunofluorescentni odgovor.

Koji se biomaterijal može koristiti za istraživanje?

Kako se pravilno pripremiti za studij?

  • Ne pušite unutar 30 minuta prije pregleda.

Opći podaci o studiji

Antifosfolipidni sindrom (APS) je stečeni autoimuni hiperkoagulabilni sindrom karakteriziran venskom i / ili arterijskom trombozom i / ili komplikacijama trudnoće i prisutnošću antifosfolipidnih antitijela. Antifosfolipidna antitijela (APA) heterogena su skupina autoantitijela usmjerena protiv proteina vezanih na membranske fosfolipide. AFA skupina uključuje antikardiolipinska antitijela (AKA); antitijela na beta-2-glikoprotein; lupus antikoagulant; antitijela na aneksin V; antitijela na fosfatidilserin-protrombinski kompleks i drugi.

Iako uloga AFA u patogenezi APS-a nije u potpunosti shvaćena, pretpostavlja se da su oni uzrok ovog sindroma. Dijagnoza APS je složena i složena. Laboratorijske studije sastavni su dio dijagnostičkog algoritma. Da bi se izbjegle pogreške, potrebno je razumjeti ulogu laboratorijskih testova u dijagnozi APS-a i kako pravilno interpretirati njihove rezultate..

Trenutno se za dijagnozu APS-a najčešće vode australski (Sydney) kriteriji iz 2006. Ti kriteriji uključuju kliničke i laboratorijske znakove. Laboratorijski kriteriji za API uključuju:

  1. prisutnost koagulanta lupusa;
  2. prisutnost IgG ili IgM klase AKA u srednjem ili visokom titru (više od 40 fosfolipidnih jedinica PU ili u titru koji prelazi 99. percentil) kada se koristi metoda enzimski vezanog imunosorbentnog testa, ELISA (ELISA); 1 PU jednak je 1 μg antitijela;
  3. prisutnost antitijela na beta-2-glikoprotein iz klase IgG i / ili IgM u titru koji premašuje 99. percentil kada se koristi ELISA metoda.

APS dijagnoza zahtijeva prisutnost kliničkih i 1 ili više specificiranih laboratorijskih kriterija u dvije ili više analiza provedenih u razmaku od najmanje 12 tjedana.

Značajke interpretacije rezultata istraživanja

  1. APS testovi karakteriziraju prilično visok postotak lažno pozitivnih rezultata (3-20%). Iz tog se razloga ne koriste kao alat za provjeru za asimptomatske pacijente, uključujući trudnice. Sljedeći je pristup predložen za odabir pacijenata koji mogu ispunjavati uvjete za analizu na APS:
    1. Skupina bolesnika za koje je poželjno provesti studiju za APS: mladi bolesnici (mlađi od 50 godina) s neobjašnjivim i ničim izazvanim venskim trombembolijama i / ili arterijskom trombozom, trombozom neobične lokalizacije, slučajevima kasnog gubitka trudnoće ili bilo kakve tromboze ili komplikacija trudnoće u bolesnika s autoimunom bolesti (SLE, reumatoidni artritis, autoimuna trombocitopenija, autoimuna hemolitička anemija);
    2. Skupina bolesnika za koje je manje uputno provesti studiju za APS: mladi pacijenti s ponavljajućim ranim pobačajem, izazvanim venskom trombembolijom i asimptomatski bolesnici koji slučajno imaju produljenje aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena (APTT);
    3. Skupina bolesnika za koje je najmanje preporučljivo provesti studiju za APS: stariji bolesnici s venskom i / ili arterijskom trombembolijom.
  1. Uzimanje određenih lijekova i zaraznih bolesti može dovesti do pojave AKA, koji je, međutim, prolazan i nije povezan s povećanim rizikom od tromboze. Iz tog se razloga provode najmanje 2 ispitivanja u razmacima od najmanje 12 tjedana. Pacijenti sa sifilisom, Lymeovom bolešću, HIV infekcijom i nekim drugim zaraznim bolestima mogu se pogrešno dijagnosticirati APS-om na temelju pozitivnog AFA testa i popratnog moždanog udara ili arterijske tromboze druge etiologije.
  2. Slabo pozitivan titar AKA i antitijela na beta-2-glikoprotein nema klinički značaj.
  3. Iako su antitijela na beta-2-glikoprotein obično prisutna s AKA, neki pacijenti s APS-om mogu imati antitijela samo na beta-2-glikoprotein. Treba imati na umu da je osjetljivost ispitivanja na antitijela na beta-2-glikoprotein niska (40-50%). Stoga se, kako bi se izbjegle dijagnostičke pogreške, preporučuje testiranje obje vrste antitijela (AKA i antitijela na beta-2-glikoprotein) plus lupus antikoagulant.
  4. U praksi postoje slučajevi koji nalikuju kliničkoj slici APS-a, ali negativni prema "standardnim" laboratorijskim kriterijima (seronegativni APS). Dijagnoza APS-a u ovih je bolesnika posebno teška. Treba imati na umu da se trenutni API kriteriji temelje prvenstveno na mišljenju stručnjaka, a ne na dokazima iz istraživanja, pa ih treba kritički tretirati. Analize dodatnih AFA-a koji nisu uključeni u prihvaćene kriterije pomoći će razjasniti situaciju sa seronegativnim APS-om:
    1. Protutijela na fosfatidilserin-protrombinski kompleks;
    2. AFA klase IgA. Trenutno se broje samo IgG i IgM autoantitijela. Protutijela IgA se ne uzimaju u obzir. S druge strane, dokazano je da AFA klase IgA također povećavaju rizik od tromboze..

Pozitivan rezultat ovih dodatnih ispitivanja može ukazivati ​​na prisutnost API-ja unatoč nepostojanju "standardnih" kriterija za stanje..

AFA analiza koristi se ne samo za izravnu dijagnozu APS-a, već i za procjenu rizika od tromboze. Očito, različite vrste AFA imaju različit trombogeni potencijal. Uz to, rizik od tromboze također ovisi o kombinaciji AFA. Dakle, prisutnost tri glavne vrste AFA (AKA, lupus antikoagulant i antitijela na beta-2-glikoprotein), takozvana trostruka seropozitivnost, povezana je s većim rizikom od tromboze nego pozitivnošću samo za jedan AFA. Za precizniju procjenu rizika od tromboze u bolesnika s potvrđenim APS-om, preporučljivo je isključiti druge poznate čimbenike rizika za hiperkoagulabilnost:

  1. Sistemski eritematozni lupus (SLE). Pacijenti sa SLE imaju povećani rizik od nastanka krvnih ugrušaka. Ovaj rizik još je veći kada se SLE kombinira s APS-om. Test za otkrivanje SLE u bolesnika s APS koristi se antinuklearnim testom. Antinuklearni faktor (ANF, antinuklearna antitijela, ANA) je heterogena skupina autoantitijela usmjerenih protiv komponenata vlastitih jezgri. ANA je vrlo osjetljiv test na SLE i stoga se koristi kao probirni test. Postoji nekoliko načina za određivanje ANA u krvi. Metoda neizravne reakcije fluorescencije (RNIF) pomoću ljudskih epitelnih stanica HEp-2 omogućuje vam određivanje titra i vrste fluorescencije. SLE najviše karakteriziraju homogene, periferne (rubne) i točkaste (zrnaste) vrste luminiscencije..
  2. Kongenitalna trombofilija;
  3. Trudnoća;
  4. Produljena imobilizacija;
  5. Kirurška intervencija.

Ova sveobuhvatna studija obuhvatila je najznačajnija autoantitijela na APS (AKA, antitijela na beta-2-glikoprotein i ANA). Treba još jednom naglasiti da, iako laboratorijski testovi igraju veliku ulogu u dijagnozi APS-a, oni bi se trebali ocjenjivati ​​samo zajedno s kliničkim podacima. Ponovljene analize preporuča se izvoditi na istim ispitnim sustavima, odnosno u istom laboratoriju.

Čemu služi istraživanje?

  • Za dijagnozu antifosfolipidnog sindroma (APS).

Kad je studij zakazan?

  • U prisutnosti simptoma venske ili arterijske tromboze u mladog (mlađeg od 50 godina) pacijenta ili tromboze neobične lokalizacije;
  • prilikom pregleda pacijenta s ponovljenim pobačajem, odnosno ako žena ima povijest tri ili više spontanih pobačaja u nizu do 22 tjedna;
  • u prisutnosti drugih neizravnih znakova antifosfolipidnog sindroma: simptomi oštećenja srčanih zalistaka (vegetacija, zadebljanje, disfunkcija), retikularni livedo, nefropatija, trombocitopenija, preeklampsija, horea, epilepsija;
  • u prisutnosti tromboze ili gubitka trudnoće u bolesnika s autoimunim bolestima (na primjer, SLE);
  • zajedno s antikoagulansom lupusa kod primanja povećanog djelomičnog vremena tromboplastina (APTT);
  • ako tijekom probira za sifilis primite pozitivan rezultat RPR testa.

Što znače rezultati?

Za svaki definirani pokazatelj:

APS laboratorijski kriteriji (Sidney, 2006.):

  1. prisutnost koagulanta lupusa;
  2. prisutnost IgG ili IgM klase AKA u srednjem ili visokom titru (više od 40 fosfolipidnih jedinica PU ili u titru koji prelazi 99. percentil) kada se koristi metoda enzimski vezanog imunosorbentnog testa, ELISA (ELISA); 1 PU jednak je 1 μg antitijela;
  3. prisutnost antitijela na beta-2-glikoprotein iz klase IgG i / ili IgM u titru koji premašuje 99. percentil kada se koristi ELISA metoda.

Što može utjecati na rezultat?

  • Uzimanje određenih lijekova i zaraznih bolesti (herpes zoster, HIV) može dovesti do lažno pozitivnih rezultata.
  • Pozitivan rezultat ne znači uvijek prisutnost API-a: preporuča se ponoviti analizu s razmakom od najmanje 12 tjedana.
  • Negativan rezultat ne dopušta izuzeće APS-a - imajte na umu da postoji "seronegativni" APS.

Tko dodjeljuje studiju?

Terapeut, liječnik opće prakse, reumatolog.

Književnost

  1. Rand JH, Wolgast LR. Treba i ne u dijagnosticiranju antifosfolipidnog sindroma. Hematologija Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antifosfolipidni sindrom. Hematologija Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 675-80. Pregled.

Antifosfolipidni sindrom - dijagnostika (koje testove treba poduzeti), liječenje (režimi lijekova), prognoza. Kojeg liječnika trebam kontaktirati za APS?

Web mjesto pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija!

APS dijagnostika

Kriteriji za antifosfolipidni sindrom

Trenutno se dijagnoza antifosfolipidnog sindroma postavlja samo na temelju posebno razvijenih i odobrenih kriterija. Dijagnostički kriteriji dogovoreni su i usvojeni na XII međunarodnom simpoziju o APS dijagnozi u Sapporu 2006. godine.

Dijagnostički kriteriji Sappora uključuju kliničke i laboratorijske kriterije, koji se svi moraju procijeniti bez greške kako bi se dijagnosticirao APS. U tablici su prikazani i klinički i laboratorijski kriteriji za antifosfolipidni sindrom:

Klinički kriteriji za APILaboratorijski kriteriji API
Vaskularna tromboza je jedna ili više epizoda tromboze malih žila bilo kojeg organa ili tkiva. U ovom slučaju, prisutnost krvnih ugrušaka treba potvrditi Dopplerom, snimanjem ili histološkim pregledom biopsije zahvaćenog područja organa / tkiva.Protutijela na vrste IgM i IgG kardiolipin (AKA, aKL), koja su otkrivena u povećanim titrima najmanje dva puta u roku od 12 tjedana. Ponovljena ispitivanja razine antitijela provode se u intervalima od najmanje 6 tjedana. Odnosno, za ispravnu dijagnozu APS-a mora proći najmanje 6 tjedana između dvije uzastopne analize na antitijela na kardiolipin, ali ne više od 12 tjedana..
Patologija trudnoće (donje točke treba pročitati kroz sindikat "ili"):
  • jedna ili više neobjašnjivih smrti normalnog fetusa u bilo kojoj gestacijskoj dobi (uključujući propuštene trudnoće), ili
  • jedno ili više prijevremenih rođenja normalne bebe manje od 34 tjedna trudnoće zbog eklampsije, preeklampsije ili insuficijencije posteljice, ili
  • tri ili više spontanih pobačaja prije 10. tjedna trudnoće u nedostatku anatomskih ili hormonalnih abnormalnosti kod majke, kao i genetskih abnormalnosti kod majke i oca.
Lupusni antikoagulant (VA), koji je otkriven u povišenim titrima najmanje dva puta u roku od 12 tjedana. Razine antikoagulansa lupusa ponavljaju se u intervalima od najmanje 6 tjedana. Odnosno, za ispravnu dijagnozu APS-a mora proći najmanje 6 tjedana, ali između dva uzastopna ispitivanja antikoagulansa lupusa ne smije proći više od 12 tjedana..
Određivanje koncentracije lupusnog antikoagulanta treba provesti prema Russellovom testu otrovne zmije (dRVVT), jer je ova metoda međunarodno standardizirana.
Protutijela na beta-2-glikoprotein-1 vrsta IgM i IgG, koja su otkrivena u povećanim titrima najmanje dva puta u roku od 12 tjedana. Ponovljena ispitivanja razine antitijela provode se u intervalima od najmanje 6 tjedana. Odnosno, za ispravnu dijagnozu APS između dvije uzastopne analize na antitijela na beta-2-glikoprotein-1 mora proći najmanje 6 tjedana, ali ne više od 12 tjedana.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma postavlja se kada osoba ima barem jedan klinički i jedan laboratorijski kriterij. Drugim riječima, ako postoje samo klinički kriteriji, ali barem jedan laboratorijski kriterij odsutan, tada se APS dijagnoza ne postavlja. Slično tome, dijagnoza APS-a ne postavlja se samo u prisutnosti laboratorijskih kriterija i u odsustvu kliničkih kriterija. Dijagnoza APS isključuje se ako osoba ima manje od 12 tjedana ili više od 5 uzastopnih godina antifosfolipidnih antitijela u krvi, ali ne postoje klinički kriteriji, ili, naprotiv, postoje klinički simptomi manje od 12 tjedana ili više od 5 godina, ali u krvi nema antitijela na fosfolipide.

Budući da je za određivanje laboratorijskih kriterija za APS potrebno najmanje dva puta ispitati koncentraciju antifosfolipidnih antitijela u krvi, nemoguće je postaviti dijagnozu jednim pregledom. Tek kada se dva puta polože testovi na antifosfolipidna antitijela u krvi, mogu se procijeniti laboratorijski kriteriji. Pozitivan laboratorijski kriterij uzima se u obzir samo ako je razina antitijela na fosfolipide povećana oba puta. Ako se jednom utvrdi da su antifosfolipidna antitijela u povišenoj koncentraciji, a drugi put su bila normalna, tada se to smatra negativnim laboratorijskim kriterijem i nije znak APS-a. Napokon, privremeni porast razine antifosfolipidnih antitijela u krvi vrlo je čest i može se zabilježiti nakon bilo koje zarazne bolesti, čak i banalnog ARVI-a. Takav privremeni porast razine antitijela na fosfolipide ne zahtijeva terapiju i nestaje sam od sebe, u roku od nekoliko tjedana.

Treba imati na umu da je prilikom određivanja razine antitijela na fosfolipide potrebno identificirati koncentracije i IgG i IgM. Odnosno, treba odrediti razinu IgG antitijela na kardiolipin i IgM na kardiolipin, kao i koncentraciju IgG antitijela na beta-2-glikoprotein-1 i IgM na beta-2-glikoprotein-1.

Nakon potvrde ili opovrgavanja dijagnoze antifosfolipidnog sindroma, nema potrebe za kontrolom razine antitijela na fosfolipide u krvi, jer njihova razina može varirati ovisno o raznim razlozima, kao što su, na primjer, nedavni stres ili ARVI.

Antifosfolipidni sindrom treba razlikovati od sljedećih bolesti koje imaju slične kliničke simptome:

  • stečena i genetska trombofilija;
  • nedostaci fibrinolize;
  • maligni tumori bilo koje lokalizacije, uključujući krv;
  • ateroskleroza;
  • embolija;
  • infarkt miokarda s ventrikularnom trombozom;
  • dekompresijska bolest;
  • trombotička trombocitopenična purpura (TTP) / hemolitičko uremički sindrom (HUS).

Koje testove i kako uzimati (biljezi antifosfolipidnog sindroma)

Da bi se dijagnosticirao antifosfolipidni sindrom, krv treba davati iz vene, ujutro, natašte i punog zdravlja. Odnosno, ako je osoba prehlađena ili se iz bilo kojeg razloga ne osjeća dobro, tada ne vrijedi polagati testove za APS. Potrebno je pričekati normalizaciju stanja, a zatim proći potrebne uzorke. Prije uzimanja testova ne trebate se pridržavati nijedne posebne prehrane, već biste trebali ograničiti alkohol, pušenje i upotrebu nezdrave hrane. Testovi se mogu obaviti bilo kojeg dana menstrualnog ciklusa..

Da biste dijagnosticirali antifosfolipidni sindrom, morate proći sljedeće testove:

  • antitijela na fosfolipide IgG, IgM tipova;
  • antitijela na kardiolipinske tipove IgG, IgM;
  • antitijela na beta-2-glikoprotein 1 vrste IgG, IgM;
  • lupus antikoagulant (optimalno je da se ovaj parametar u laboratoriju odredi Russellovim testom s otrovom poskoka);
  • antitrombin III;
  • kompletna krvna slika s brojem trombocita;
  • koagulogram (APTT, mješoviti-APTT, TV, INR, kaolinsko vrijeme, fibrinogen);
  • Wassermanova reakcija (rezultat će biti pozitivan s APS-om).

Te su analize sasvim dovoljne za utvrđivanje ili pobijanje dijagnoze "antifosfolipidnog sindroma". Uz to, na preporuku liječnika, možete uzeti i druge pokazatelje koji karakteriziraju stanje sustava zgrušavanja krvi (na primjer, D-dimeri, RFMK, tromboelastogram itd.). Međutim, takvi dodatni testovi neće pomoći u razjašnjavanju dijagnoze antifosfolipidnog sindroma, ali na njihovoj osnovi moguće je procijeniti sustav zgrušavanja i rizik od tromboze najpotpunije i najtočnije.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Trenutno je liječenje antifosfolipidnog sindroma težak zadatak, jer ne postoje pouzdani i točni podaci o mehanizmima i uzrocima razvoja patologije. Zbog toga se terapija doslovno temelji na empirijskim principima. Drugim riječima, liječnici pokušavaju propisati bilo koje lijekove, a ako su učinkoviti, preporučuju se za terapiju APS-om. APS terapija trenutno je usmjerena na uklanjanje i prevenciju tromboze, koja je zapravo simptomatična i ne omogućava potpuno izlječenje bolesti. To znači da se takva APS terapija provodi doživotno, jer minimalizira rizik od tromboze, ali istodobno ne uklanja samu bolest. Odnosno, od trenutnog dana pacijent mora doživotno uklanjati simptome APS-a..

U terapiji APS-a razlikuju se dva glavna smjera - to je olakšanje (uklanjanje) već razvijene akutne tromboze i prevencija ponovljenih epizoda tromboze..

Liječenje akutne tromboze. Terapija već razvijene tromboze provodi se kombiniranom primjenom izravnih (Heparin, Fraxiparin, itd.) I neizravnih antikoagulansa (Warfarin). Prvo se primjenjuju heparin ili heparini niske molekularne težine (Fraxiparin, Fragmin) kako bi se brzo postiglo oštro smanjenje zgrušavanja krvi i otapanje krvnih ugrušaka. Nadalje, kada je, u pozadini primjene Heparina, INR (međunarodni normalizirani omjer, indeks zgrušavanja krvi) u rasponu od 2 do 3, pacijent se prebacuje u Warfarin. Doziranje varfarina također je odabrano na takav način da vrijednost INR varira unutar 2 - 3.

U slučaju katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma, hitno se liječenje provodi na intenzivnoj njezi, za što se koriste sve dostupne metode intenzivne i protuupalne terapije, kao što su:

  • Antibakterijska terapija koja uklanja žarište infekcije;
  • Primjena heparina ili heparina niske molekularne težine (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) za smanjenje stvaranja krvnih ugrušaka;
  • Upotreba glukokortikoida (prednizolon, deksametazon, itd.) Za ublažavanje sistemskog upalnog procesa;
  • Istodobna primjena glukokortikoida i ciklofosfamida za ublažavanje teškog sistemskog upalnog procesa;
  • Intravenski imunoglobulin za trombocitopeniju (nizak broj trombocita u krvi);
  • U nedostatku učinka glukokortikoida, heparina i imunoglobulina, primjenjuju se eksperimentalni lijekovi s genetskim inženjeringom, poput Rituximaba, Ekulizumaba;
  • Plazmafereza (izvodi se samo s vrlo visokim titrom antifosfolipidnih antitijela u krvi).

Niz studija pokazao je učinkovitost fibrinolizina, urokinaze, alteplaze i antistreplaze za zaustavljanje katastrofalnih APS-a, međutim, ti se lijekovi ne propisuju rutinski, jer je njihova primjena povezana s velikim rizikom od krvarenja.

Kako bi spriječili trombozu, bolesnici s APS-om trebali bi cijelo vrijeme koristiti lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi. Izbor lijekova određen je značajkama kliničkog tijeka antifosfolipidnog sindroma. Trenutno se preporučuje pridržavanje sljedećih taktika za prevenciju tromboze u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom:

  • Uz APS s prisutnošću antitijela na fosfolipide u krvi, ali odsutnost kliničkih epizoda tromboze, ograničeni su na imenovanje acetilsalicilne kiseline (Aspirin) u malim dozama - 75-100 mg dnevno. Aspirin se uzima kontinuirano, doživotno ili dok se ne promijene taktike APS terapije. Ako je APS s visokim titrom antitijela i odsutnošću epizoda tromboze sekundarna (na primjer, u pozadini sistemskog eritematoznog lupusa), tada se preporučuje istovremeno koristiti Aspirin i hidroksiklorokin (100-200 mg dnevno).
  • U slučaju APS-a s epizodama venske tromboze u prošlosti, preporučuje se upotreba Warfarina u dozama koje osiguravaju INR od 2 do 3. Uz Warfarin, može se propisati i hidroksiklorokin (100-200 mg dnevno)..
  • U slučaju APS-a s epizodama arterijske tromboze u prošlosti, preporučuje se upotreba Warfarina u dozama koje osiguravaju INR od 3 do 3,5, u kombinaciji s hidroksiklorokinom (100-200 mg dnevno). Uz Warfarin i Hydroxychloroquine, niske doze Aspirina propisane su za visoki rizik od tromboze.
  • Za APS s nekoliko epizoda tromboze, preporučuje se upotreba Warfarina u dozama koje daju INR vrijednost od 3 do 3,5, u kombinaciji s hidroksiklorokinom (100-200 mg dnevno) i malim dozama Aspirina.

Neki znanstvenici vjeruju da se Warfarin u gornjim shemama može zamijeniti heparinima male molekularne težine (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Međutim, dugotrajna primjena i varfarina i heparina dovodi do neželjenih posljedica, budući da ti lijekovi, iako pružaju prevenciju tromboze, imaju širok raspon neškodljivih nuspojava i kontraindikacija. Stoga trenutno neki znanstvenici smatraju da je moguće i varfarin i heparine zamijeniti novim oralnim antikoagulantima, poput Ximelagatrana, Dabigatran eteksilata, Rivaroksabana, Apiksabana i Endoksabana. Novi oralni antikoagulansi uzimaju se u fiksnoj dozi, njihov je učinak brz i dugotrajan te ne zahtijevaju stalno praćenje vrijednosti INR i poštivanje prehrane.

Ne preporučuje se primjena glukokortikosteroida (deksametazon, Metipred, prednizolon itd.) I citostatika za prevenciju tromboze u APS-u zbog niske kliničke učinkovitosti i rizika od komplikacija uzrokovanih nuspojavama lijekova.

Uz bilo koji od gore navedenih režima liječenja, mogu se propisati razni lijekovi kako bi se ispravili postojeći poremećaji. Dakle, s umjerenom trombocitopenijom (broj trombocita u krvi je više od 100 G / L), koriste se male doze glukokortikoida (Metipred, Dexametazon, Prednizolon). Za klinički značajnu trombocitopeniju koriste se glukokortikoidi, rituksimab ili imunoglobulin (primijenjen intravenski). Ako terapija koja traje nije u mogućnosti povećati broj trombocita u krvi, provodi se kirurško uklanjanje slezene (splenektomija). U slučaju bubrežne patologije u pozadini APS-a, koriste se lijekovi iz skupine inhibitora enzima koji pretvaraju angiotenzin (Captopril, Lisinopril, itd.).

Osim toga, nedavno su razvijeni novi lijekovi koji sprečavaju trombozu, a koji uključuju heparinoide (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) i inhibitore receptora trombocita (Tiklopidin, Tagren, Klopidogrel, Plavix). Preliminarni dokazi sugeriraju da su ti lijekovi djelotvorni i za APS, pa bi se stoga u bliskoj budućnosti mogli uvesti u terapijske standarde koje preporučuje međunarodna zajednica. Trenutno se ti lijekovi koriste za liječenje APS-a, ali ih svaki liječnik propisuje prema vlastitom režimu..

Ako su za APS neophodne kirurške intervencije, trebali biste nastaviti uzimati antikoagulanse (Warfarin, Heparin) što je duže moguće, otkazujući ih što je prije moguće prije operacije. Heparini i varfarin trebaju se nastaviti što je prije moguće nakon operacije. Uz to, osobe s antifosfolipidnim sindromom trebale bi ustati iz kreveta i kretati se što ranije nakon operacije i nositi kompresijske čarape kako bi dodatno spriječile rizik od tromboze. Umjesto kompresijskog donjeg rublja, noge jednostavno možete omotati elastičnim zavojima.

Antifosfolipidni sindrom: dijagnoza, liječenje (preporuke liječnika) - video

Prognoza za antifosfolipidni sindrom

Razvojem antifosfolipidnog sindroma u sistemskom eritemskom lupusu, nažalost, prognoza je loša, jer APS značajno pogoršava tijek lupusa. S izoliranim antifosfolipidnim sindromom, prognoza za život i zdravlje prilično je povoljna ako pacijent dobije potrebnu terapiju. U nedostatku terapije, prognoza za APS je loša.

Kojem liječniku se obratiti s antifosfolipidnim sindromom??

U dijagnostici i liječenju antifosfolipidnog sindroma sudjeluju reumatolozi i hematolozi (hemostaziolozi). Imunologi mogu pomoći i kod antifosfolipidnog sindroma.

Žene koje pate od antifosfolipidnog sindroma i planiraju trudnoću trebale bi se istovremeno konzultirati s dva liječnika - opstetričara-ginekologa i reumatologa ili hematologa, kako bi liječnici obje specijalnosti u tandemu vodili trudnoću, dajući potrebne sastanke, svaki prema svom području odgovornosti..

Autor: Nasedkina A.K. Specijalist za biomedicinska istraživanja.

Mikrotakt

Niski leukociti u krvi što to znači kod žena