Aneurizma moždanih žila! Mala izbočina - veliki hod!

Vaskularna aneurizma lokalna je patološka izbočina njezinog zida, popraćena lokalnim širenjem arterije. Veličina izbočine može se postupno povećavati bez ikakvih simptoma. Moguće 2 varijante toka patologije: tumorska s razvojem neurološkog deficita i apopleksije, povezana s puknućem formacije i razvojem teških komplikacija. Dijagnostika se temelji na proučavanju pritužbi pacijenta, podataka vanjskog pregleda i računalne ili magnetske rezonancije. Glavna metoda liječenja cerebralne aneurizme je izvođenje operacija u obliku začepljenja ili vanjskog odrezivanja.

opće informacije

Kada se proučavaju samo slučajevi povezani s klinički očitovanim patologijama, prevalencija doseže 0,01%. Međutim, kada se provode neinvazivne metode pregleda cerebralnih žila, stopa otkrivanja aneurizmi cerebralnih arterija doseže 3% među osobama starijima od 50 godina. Ako pacijent ima čimbenike rizika, ta brojka može doseći 20-30%. U malom broju slučajeva bolest je urođena i može se otkriti u djetinjstvu.

Zid arterijske žile obično se sastoji od 3 sloja: unutarnjeg, mišićnog i vanjskog. Ako je bilo koji od njih oštećen kao rezultat povišenog krvnog tlaka unutar arterije, slojevi se postupno rastežu, što dovodi do stvaranja ispupčenja zida. Najčešće se uočavaju patološke promjene u području grananja arterija, što je povezano s prisutnošću turbulentnog krvotoka u tim područjima. S tim u vezi, izbočine se stvaraju u vertebrobazilarnom bazenu i mjestima nastanka prednjih i srednjih moždanih žila..

Aneurizma se obično dijeli na tri dijela: kupolu, tijelo i vrat. Cerviks je mjesto stvaranja izbočenja i sastoji se od 3 sloja, slično posudi. Kupolu predstavlja samo unutarnji sloj, što je čini tankom i otpornom na kidanje.

Formiranje patologije

Uzroci aneurizmi cerebralne arterije dobro su poznati. Svi čimbenici, liječnici su podijeljeni u 2 skupine: promjenjive i nepromjenjive. Potonje uključuju:

  • genetska predispozicija - postoje nasljedne varijante bolesti, čija je pojava povezana s nedostatkom u proteinima vezivnog tkiva;
  • popratne nasljedne bolesti: autosomno dominantna policistična bolest bubrega, Marfanov sindrom, neurofibromatoza tipa 1, Klinefelterov sindrom itd.;
  • dob i spol osobe, maksimalna učestalost otkrivanja takvih formacija u posudama mozga pada na 50-65 godina, učestalost u žena je veća nego u muškaraca.

Skupina promjenjivih čimbenika uključuje:

  • pušenje i pijenje alkohola;
  • arterijska hipertenzija, uključujući hipertenziju;
  • uporaba lijekova koji pojačavaju aktivnost simpatičkog živčanog sustava;
  • dugotrajna nekontrolirana upotreba oralnih kontraceptiva.

Tijekom liječenja treba ukloniti modificirane čimbenike u razvoju patologije. To smanjuje rizik od ponovne pojave bolesti i razvoja teških komplikacija u obliku hemoragičnog moždanog udara ili kome..

Vrste aneurizmi

Ovisno o vremenu pojave, izolirana je urođena i stečena cerebralna aneurizma. Kongenitalni oblik patologije nastaje u maternici i povezan je s bilo kojom razvojnom greškom ili negativnim utjecajem čimbenika okoliša. U pravilu je male veličine i ne teži daljnjem povećanju. Stečene inačice uključuju sve slučajeve koji su identificirani u odrasloj dobi i povezani su s patologijama tijela i promjenjivim čimbenicima rizika.

Izbočine krvožilne stijenke mogu imati drugačiji oblik: vrećasti ili fuziformni. Sakularne formacije mogu imati nekoliko komora, što je povezano s višestrukom raslojavanjem krvožilnog zida i nalaze se 50 puta češće.

Aneurizme se mogu lokalizirati na bilo kojim arterijama: prednjoj ili srednjoj cerebralnoj, unutarnjoj karotidi i žilama vertebrobazilarnog bazena. U 10-20% bolesnika s MRI ili CT nalaze se višestruke aneurizme smještene na jednoj ili više arterija.

Veličine formacija su različite:

  • miliarni - do 3 mm;
  • mali - od 4 do 10 mm;
  • srednje - od 11 do 15 mm;
  • veliki - od 16 do 25 mm;
  • div - više od 25 mm.

Bez liječenja, bilo koja vrsta cerebralne aneurizme može se povećati. To je popraćeno stanjivanjem njihovih zidova i povećanim rizikom od puknuća..

Kliničke manifestacije

Simptomi cerebralne aneurizme razlikuju se ovisno o vrsti tečaja: tumorski ili apoplektički.

Varijanta slična tumoru opaža se u slučajevima kada se veličina izbočenja krvožilne stijenke postupno povećava i doseže gigantske razmjere. Sve kliničke manifestacije povezane su s pritiskom aneurizme na strukture mozga. Najčešće dolazi do kompresije kavernoznog sinusa i optičkog hijazma.

Pacijent ima postupno smanjenje vidne oštrine i gubitak pojedinih polja. Uz dugotrajnu patologiju moguća je atrofija vidnog živca. Ako se ne liječi, razvija se sljepoća. Oštećenje struktura u području kavernoznog sinusa očituje se u tri kliničke varijante:

  1. Patologija trigeminalnog živca, koju karakteriziraju bolni osjećaji duž njegovih grana. Ovaj živac inervira područje lica, dijeleći se na tri odvojene grane - orbitalnu, maksilarnu i mandibularnu. S velikim veličinama obrazovanja, bol može biti difuzna, ali jednostrana..
  2. Pareza III, IV i VI parova kranijalnih živaca, koji su okulomotorni. Pacijent razvija strabizam, dvostruki vid, poremećaje konvergencije pogleda.
  3. Kombinacija dva prethodna sindroma.

Najčešće se aneurizma očituje apopleksijom - puknućem njezinog zida. Prije toga nema kliničkih znakova. Povremeno se pacijenti mogu žaliti na bolove u čelu i prolazno oštećenje vida.

Znakovi puknuća aneurizme

Jaka glavobolja nastaje kad pukne aneurizma. Sindrom boli može biti lokalni ili difuzni, ovisno o veličini puknute izbočine. Istodobno s glavoboljom javlja se mučnina kod opetovanog povraćanja, što ne donosi olakšanje. Pregledom pacijenta otkrivaju se meningealni simptomi: preosjetljivost na bilo kakve podražaje (svjetlost, zvukovi i dodirivanje kože), ukočeni mišići vrata itd. Nakon kratkog vremenskog razdoblja, osoba gubi svijest, sve do razvoja kome. Pacijent može imati epileptične napadaje i mentalne poremećaje, sve do psihoze. Kod subarahnoidnog krvarenja nakupljanje krvi dovodi do kompresije cerebralnih arterija, uzrokujući ishemiju živčanog tkiva. Moždani udar i aneurizma usko su povezani - kad pukne vaskularna izbočina, moguće je ishemijsko ili hemoragično oštećenje mozga, kao i njihova kombinacija.

Krvarenje u moždano tkivo javlja se u 40% bolesnika. Pacijenti imaju izražene cerebralne simptome (glavobolja, povraćanje, meningealni simptomi), kojima se dodaje žarišni neurološki deficit u obliku poremećaja osjetljivosti, motoričkih funkcija, vida itd. Kada krvarenje u komorama povećava intrakranijalni tlak, moguće pomicanje mozga i smrt čovjeka.

Priroda i težina žarišnih neuroloških simptoma ovisi o mjestu nastanka. Ako se izbočina nalazi na točki grane karotidne arterije, pretežno dolazi do oštećenja vida. Porazom prednje moždane arterije, pacijentu se dijagnosticiraju poremećaji pokreta u nogama i mentalna odstupanja od dezorijentacije u osobnosti do psihoze. Puknuće aneurizme srednje moždane arterije popraćeno je parezom ili paralizom ruke i noge, što je popraćeno oštećenjima govora.

Poraz vertebrobazilarnog bazena popraćen je oslabljenim gutanjem, promjenom govora i hoda. Osim toga, dolazi do pareze mišića lica i oštećenja osjetljivosti zbog oštećenja jezgri lica, odnosno trigeminalnog živca. Ako se aneurizma nalazi u arterijama izvan dura mater, tada se ne primjećuju krvarenja u lubanjsku šupljinu.

Dijagnostičke mjere

Aneurizme aorte i cerebralnih žila često su asimptomatske i dijagnosticiraju se tijekom pregleda iz drugog razloga. Na početku dijagnoze, liječnik prikuplja pritužbe, povijest bolesti i utvrđuje čimbenike rizika koji se mogu mijenjati i koji se ne mogu mijenjati. Neurološki simptomi otkrivaju se tijekom pregleda pacijenta.

Kako dijagnosticirati patologiju asimptomatskim tijekom? Slikovne metode koriste se za otkrivanje vaskularne izbočine: magnetska rezonancija i računalna tomografija s angiografijom. Ove metode imaju niz specifičnih značajki:

  1. Snimanje magnetske rezonancije s angiografijom najčešće se izvodi. Koristi se kao probir za aneurizme kod ljudi s čimbenicima rizika. Važne prednosti su njegova neinvazivnost i odsutnost rentgenskog izlaganja pacijentu..
  2. Računalna tomografija u načinu angiografije ima visoku osjetljivost i specifičnost, što smanjuje rizik od lažnih rezultata. Postupak se unatoč visokoj točnosti ne preporučuje za otkrivanje miliarnih izbočina.
  3. Digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) zlatni je standard za otkrivanje aneurizmi promjera manjeg od 3 mm. Zbog invazivnosti postupka, upotrebe kontrastnih sredstava i širokog spektra kontraindikacija, ne koristi se za probir.

Ako postoji sumnja na vaskularnu aneurizmu i njezinu rupturu, ali u nedostatku promjena na CT-u i MRI-u, pacijent može proći lumbalnu punkciju. Koristeći laboratorijske dijagnostičke metode, u likvoru se otkriva slobodna krv.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s raznim bolestima. S apoplektičkim tečajem potrebno je isključiti epileptični napadaj, prolazni ishemijski napad i ishemijski moždani udar, kao i zarazni meningitis. U slučaju simptoma sličnih tumoru, diferencijalna dijagnoza uključuje intrakranijalne tumore, cistične lezije i intracerebralne apscese.

Kirurgija

Učinkovito liječenje cerebralne aneurizme moguće je samo uz pomoć kirurške intervencije. Pacijenti s nerazbijenim izbočinama arterija operiraju se ako postoji rizik od puknuća:

  • promjer formacije je veći od 7 mm;
  • prisutnost divertikula u izbočenju ili njegov nepravilan oblik;
  • bočni položaj;
  • dvostruka prevalencija visine kupole u odnosu na promjer arterije;
  • obrazovanje se udaljava od posude pod tupim kutom;
  • u roku od šest mjeseci veličina aneurizme povećala se za više od 0,75 mm;
  • pojava novih neuroloških simptoma;
  • uski kontakt između stijenke aneurizme s dura mater, koštanim strukturama i drugim žilama;
  • višestruka priroda aneurizmi;
  • povijest ruptura vaskularnih izbočina itd..

U slučajevima kada veličina aneurizme ne prelazi 3 mm i ne postoji rizik od puknuća, pacijent se dinamički prati. Istodobno, kontrolne studije provode se nakon 6, 12 mjeseci i svake 2 godine u budućnosti. Ako je pacijent odbio kiruršku intervenciju, promatranje se provodi prema sličnoj shemi..

Pitanje hospitalizacije nakon koje slijedi neurokirurška kirurgija odlučuje se pojedinačno. Uz veličinu krvožilne formacije uzimaju se u obzir dob, spol, popratne bolesti i loše navike pacijenta.

Lijekovi su indicirani u razdoblju prije operacije, tijekom njenog procesa, kao i nakon operacije. Glavni zadatak lijekova je spriječiti komplikacije nakon liječenja.

Vrste operacija

Eliminacija cerebralne aneurizme moguća je uz pomoć dvije kirurške intervencije: klipinga i endovaskularne embolizacije. Svaka metoda ima svoje indikacije.

Vrste operacija za uklanjanje aneurizme mozga

Endovaskularna embolizacija provodi se u sljedećim slučajevima:

  • dob pacijenta je starija od 60 godina;
  • lokalizacija formacije u arterijama vertebrobazilarnog bazena ili u regiji kavernozne regije;
  • popratna teška somatska patologija.

Isecanje moždane aneurizme indicirano je u sljedećim slučajevima:

  • dob do 60 godina;
  • aneurizma se može postići uobičajenim kirurškim pristupom;
  • velika formacija;
  • prisutnost trombotičnih masa unutar izbočenja krvožilnog zida;
  • potreba izvođenja kombiniranih kirurških intervencija.

Embolizacija aneurizme sastoji se u intravaskularnom uvođenju posebnog stenta koji blokira njezin lumen. To osigurava prestanak protoka krvi u patološkom presjeku posude i sprječava njegovo puknuće ili stvaranje krvnih ugrušaka..

Isecanje se izvodi kroz mali mikrokirurški pristup u lubanji, kroz koji se u područje izmijenjene posude umetne metalna kopča kojom se steže aneurizma. Važno je napomenuti da je nakon izrezivanja pacijent izložen invaliditetu, a šansa za recidiv ostaje. S tim u vezi, preporučena metoda terapije je endovaskularna kirurgija cerebralnih arterijskih aneurizmi pomoću embolizacije..

Konzervativni tretman

Pacijent se također liječi bez operacije. Uključuje poštivanje općeg režima i terapijske dijete br. 10. Hrana treba biti bogata proteinima, vitaminima i mineralima. Pržena, dimljena, masna hrana uklanja se iz prehrane. Povećajte količinu konzumiranog povrća, voća, orašastih plodova, mliječnih proizvoda, nemasnog mesa i ribe.

Koriste se sljedeći lijekovi:

  • Klopidogrel je antitrombocitno sredstvo. Propisuje se tjedan dana prije operacije i koristi se 3 mjeseca nakon nje. Omogućuje sprečavanje razvoja tromboze na instaliranom stentu. Liječnici preporučuju upotrebu zajedno s acetilsalicilnom kiselinom.
  • Tikagrelor je analog Clopidogrela. Koristi se pola sata prije operacije i 3 mjeseca nakon nje. Koristi se za netoleranciju i kontraindikacije na Clopidogrel.
  • Heparin i nadroparin mogu se koristiti 3-5 dana nakon operacije u obliku potkožnih injekcija. Sprječava razvoj tromboze.
  • Nakon endovaskularnih intervencija, pacijentima se propisuje Nimodipin u obliku tableta. Lijek se koristi za sprečavanje grča arterijskih žila mozga nakon razvoja subarahnoidnog krvarenja.
  • Vancomycin, Cefuroxime i Cefazolin mogu spriječiti antibakterijske infekcije tijekom rezanja. Propisano prije operacije.
  • U postoperativnom razdoblju propisani su nesteroidni protuupalni lijekovi - Ketoprofen, Nimesulide, Diklofenak itd. Smanjuju ozbiljnost boli i olakšavaju stanje pacijenta.

Bilo koji lijekovi mogu se koristiti samo prema uputama liječnika. Svi oni imaju određene kontraindikacije za uporabu, čije nepoštivanje može dovesti do nuspojava..

Komplikacije patologije

Posljedice puknuća cerebralne aneurizme podijeljene su u dvije glavne skupine: povezane s njezinom puknućem i nastale u vezi s liječenjem. Ako se naruši integritet zida vaskularne izbočine, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

  1. Hemoragijski moždani udar, karakteriziran prevlašću cerebralnih simptoma u obliku glavobolje, mučnine i povraćanja, kao i meningealnih simptoma. Kao terapija izvodi se operacija uklanjanja slobodne krvi.
  2. Subarahnoidno krvarenje, što dovodi do kompresije moždanog tkiva i njegovog pomicanja u područje velikog otvora lubanje. To je opterećeno oštećenjem živčanih centara u moždanom stablu, što može dovesti do smrti pacijenta..
  3. Krvarenje u šupljinu klijetke dovodi do naglog povećanja intrakranijalnog tlaka i može uzrokovati cerebralni edem. U tom se slučaju pacijentu prikazuje hitna operacija ispuštanja ventrikularnog sustava i ugradnja šanta. Koagulirana krv u komorama stvara višestruke krvne ugruške, što otežava provedbu terapijskih mjera.
  4. Ishemijski moždani udar koji je posljedica grča ili kompresije cerebralnih žila. U ovom slučaju pacijent ima izraženu fokalnu neurološku simptomatologiju u obliku pareze, paralize udova, poremećaja osjetljivosti kože, poremećaja govora itd..
Posljedice puknuće aneurizme

Negativne komplikacije provedenog liječenja očituju se sljedećim stanjima:

  1. Alergijske reakcije na korišteni rentgenski kontrast i druge lijekove. Ozbiljnost alergija - od urtikarije i poteškoća s disanjem do Quinckeova edema i anafilaktičkog šoka.
  2. Ishemijske promjene u živčanom tkivu središnjeg živčanog sustava povezane s kompresijom arterijskog sloja.
  3. Razvoj tromboze grana cerebralnih žila, što može izazvati moždani udar i povećati težinu simptoma.
  4. Edem moždanog tkiva s njegovim pomicanjem i kompresijom vitalnih struktura.
  5. Infektivne komplikacije koje su se razvile kao rezultat dodavanja bakterijske infekcije kršenjem sterilnosti tijekom kirurške intervencije.
  6. Poremećaji osjetljivosti, sluha i govora u slučaju oštećenja dijelova mozga.

Da bi se spriječile komplikacije povezane s puknućem aneurizme i liječenjem, dijagnozu i terapiju treba provoditi s odgovarajućim kliničkim smjernicama..

Mjere rehabilitacije

Rehabilitacija nakon puknuće aneurizme arterija koje opskrbljuju mozak zahtijeva dugotrajno vježbanje. Najčešće se koriste fizioterapijske vježbe, masaža, kao i satovi s psihologom i logopedom. Restorativne mjere prikazane su svim pacijentima.

Fizioterapija je usmjerena na uklanjanje neuroloških deficita u obliku pareze i paralize. Uz izraženo ograničenje pokretljivosti udova ili njegovo potpuno odsustvo, pasivno savijanje ruku i nogu izvodi se uz pomoć stručnjaka za vježbanje. Takve vježbe omogućuju vam obnavljanje živčano-mišićnih veza i osiguravaju postupni povratak kontrole nad pokretima. Ako pacijent ima parezu, odnosno djelomično smanjenje mišićne snage, može izvoditi aktivne pokrete. Isprva se vježbe izvode bez opterećenja, međutim, u kasnijem rehabilitacijskom razdoblju pacijent radi sa simulatorima. Uz redovitu tjelovježbu od nekoliko mjeseci moguć je djelomični ili potpuni oporavak pokreta. Dodatni pozitivan učinak uočava se terapijskom masažom koja ublažava grč mišića i poboljšava cirkulaciju krvi u njima..

U slučaju poremećaja govora zbog oštećenja moždanih struktura, nastava s logopedom je na prvom mjestu. Stručnjak surađuje s pacijentom kako bi izgovorio zvuk, počevši od jednostavnih vježbi i postupno ih komplicirajući. Uz to se izvodi logopedska masaža usmjerena na normalizaciju tonusa mišića koji sudjeluju u stvaranju zvukova. Svim pacijentima je prikazan posjet psihologu ili psihoterapeutu.

Rodbina pacijenta često je zabrinuta koliko dugo mogu ostati u bolnici? Tijekom procesa rehabilitacije, pacijent često zahtijeva stalni liječnički nadzor. U blažim slučajevima bolesti, uz pravovremeno liječenje, pacijent se može otpustiti nakon 3-4 tjedna. U tom se slučaju mjere rehabilitacije provode ambulantno i kod kuće. Ako je pacijent imao ozbiljne komplikacije u obliku hemipareze i disfunkcije unutarnjih organa, hospitalizacija može trajati do 6 mjeseci ili više.

Opcije prevencije

S tim u vezi, stručnjaci utvrđuju niz preporuka koje mogu spriječiti razvoj patologije:

  1. Uklonite loše navike: pušenje, alkohol i droge.
  2. Potrebno je liječiti arterijsku hipertenziju i neprestano pratiti razinu krvnog tlaka.
  3. Prehrana bi trebala biti racionalna uz smanjenje potrošnje kuhinjske soli. Iz proizvoda treba izuzeti sve masne, slane, dimljene, s puno začina i začina.
  4. Redovito vježbanje, posebno kardio, pomaže u održavanju visoke razine zdravlja.
  5. U prisutnosti dijabetes melitusa i drugih somatskih bolesti, potrebno je kontrolirati njihov tijek i slijediti imenovanje liječnika.

Ako imate glavobolju ili neurološke simptome, odmah potražite liječničku pomoć. Neugodne senzacije mogu sakriti vjerojatnost razvoja intracerebralnog krvarenja, moždanog udara itd..

Prognoza

Koliko živi s aneurizmom mozga?

Očekivano trajanje života ovisi o velikom broju čimbenika: dobi, prisutnosti popratnih bolesti, broju vaskularnih formacija. Uz to su važni vrijeme otkrivanja bolesti i veličina formacije..

Kada se otkrije stvaranje miliarije i provodi antitrombocitna terapija (Aspirin, Clopidogrel), stopa preživljavanja bolesnika doseže 100%. U tim se slučajevima veličina aneurizme ne povećava, a rizik od tromboze je minimalan. Pri dijagnosticiranju patologije s velikom izbočinom, šansa za preživljavanje postupno se smanjuje. Formacije veće od 10 mm teže puknuti u pozadini povišenog krvnog tlaka i psiho-emocionalnog stresa, te stoga zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Nakon neurokirurškog liječenja clippingom, osoba je izložena invaliditetu. To je zbog činjenice da ugradnja metalne kopče ne sprječava ponovno stvaranje aneurizme i razvoj njezine tromboze. Ograničenja u radnim aktivnostima primjenjuju se na ove pacijente.

Cerebralna aneurizma

Cerebralna aneurizma je širenje jedne ili više moždanih žila. Ovo je stanje uvijek povezano s visokim rizikom od smrti ili invaliditeta pacijenta ako pukne aneurizma. Zapravo, aneurizma je izbočenje krvožilnog zida koje se javlja u određenom području mozga. Aneurizma može biti urođena ili se može razviti tijekom života. (Kodovi za ICD-10: I67.0, I67.1).

Simptomi aneurizme mozga

Cerebralne aneurizme uzrokuju simptome samo kada puknu. Međutim, netaknute aneurizme također mogu izazvati razvoj kliničke slike, posebno kada je aneurizma velika ili komprimira obližnje živce i tkiva.

Uobičajeni znakovi uključuju:

  • Glavobolja.
  • Pospanost.
  • Bol kao unutar ili iza očiju.
  • Poteškoće u govoru.
  • Promjene u vidu.
  • Fotosenzibilnost (osjetljivost na svjetlost).
  • Nesvjestica (gubitak svijesti).
  • Poremećaj svijesti.
  • Bolni osjećaji u očima;
  • Smanjen vid;
  • Oticanje lica;
  • Gubitak sluha;
  • Povećanje samo jedne zjenice;
  • Nepokretnost mišića lica, samo ne sve, ali s jedne strane;
  • Napadaji.

Simptome puknuće aneurizme karakterizira nagli početak u prilično kratkom vremenu. Razlikuju se po mjestu aneurizme.

Genetski neuspjesi

Uključuju velik broj nasljednih bolesti, zbog kojih se narušava ravnoteža sinteze proteina, što utječe na elastičnost mišićnih vlakana. To uključuje sljedeće bolesti:

  • fibromuskularna displazija;
  • Osler-Randu sindrom;
  • Marfanov sindrom;
  • Ehlers-Danlosov sindrom;
  • elastični pseudoksantom;
  • sistemski eritematozni lupus;
  • anemija srpastih stanica;
  • tuberkulozna skleroza.

Naravno, prisutnost ovih bolesti nije apsolutni znak prisutnosti aneurizmi, ali sve one povećavaju rizik od njihovog razvoja pod utjecajem određenih nepovoljnih uvjeta..

Uzroci cerebralnih aneurizmi

Do danas ne postoji niti jedna teorija koja objašnjava nastanak imenovane vaskularne patologije. Većina istraživača vjeruje da je cerebralna aneurizma multifaktorska patologija..

Promjene u strukturi zidova krvnih žila mogu dovesti do:

  • ateroskleroza;
  • hijalinoza;
  • izlaganje ionizirajućem zračenju;
  • nasljedna predispozicija;
  • upala vaskularne stijenke bakterijske ili mikotične prirode;
  • traumatična vaskularna ozljeda;
  • bilo kakve bolesti vezivnog tkiva (utječu na žile, čine ih slabim i neelastičnim);
  • ovisnost o pušenju, alkoholu, drogama (pod utjecajem otrovnih tvari aktivno se uništavaju krvožilna tkiva, što je preplavljeno pojavom aneurizme, brzim povećanjem volumena i poticanjem puknuća).

Opasnost od aneurizme

Bilo koja aneurizma povezana je s visokim rizikom od intrakranijalnog krvarenja. Puknuće defekta na krvožilnom zidu jedan je od uzroka hemoragijskog moždanog udara i subarahnoidnog krvarenja. Klinička slika u ovom slučaju ne ovisi o vrsti aneurizme, već o njezinoj lokalizaciji, volumenu gubitka krvi, zahvaćenosti moždanog tkiva i moždanih ovojnica.

U vrijeme puknuća aneurizme najčešće se javlja oštra glavobolja visokog intenziteta i povraćanje bez olakšanja. Moguć je gubitak svijesti. Nakon toga obnavlja se razina svijesti ili se razvija cerebralna koma.

Rani odlazak liječniku može spriječiti krvarenje. Da biste to učinili, morate slijediti sve preporuke: uzimati propisane lijekove, jesti ispravno, nemojte se pretjerivati ​​i podvrgavati se redovitim pregledima.

Klasifikacija bolesti

Klasifikacija se raspoređuje prema vrsti različitih parametara.

Veličina. Promjer obrazovanja je manji od 3 mm - veći od 25 mm.

Oblik. Formacije se mogu razlikovati u obliku: vretenasti (proširuje sam zid žile), vrećasti (vrećica krvi, ima priključak na arteriju), bočni (na stijenci žile).

Broj kamera. Brtva može biti višekomorna i jednokomorna.

Po lokaciji. Formiranje se može dogoditi na nekoliko različitih posuda.

Arterijska aneurizma

Najveća opasnost je izbočenje velikih arterija, jer one hrane moždano tkivo. U većini slučajeva ispupčenje nastaje kao rezultat oštećenja unutarnje i vanjske ljuske posude. Najčešće su zahvaćene nesparene bazilarne i unutarnje karotidne arterije, kao i njihove grane..

Aneurizma Galenove vene

Aneurizma Galenove vene je rijetka. Međutim, jedna trećina arteriovenskih malformacija u male djece i novorođenčadi objašnjava ovu anomaliju. Ova je formacija dvostruko češća kod dječaka..

Prognoza za ovu bolest je nepovoljna - smrt se događa u 90% slučajeva u dojenačkoj dobi, neonatalnom razdoblju. Embolizacijom ostaje visoka stopa smrtnosti - do 78%. Polovica bolesne djece nema simptome.

Tko je u opasnosti?

Aneurizma cerebralnih žila može se pojaviti u bilo kojoj dobi. Ova je bolest češća kod odraslih nego kod djece, a nešto je češća kod žena nego kod muškaraca. Ljudi s određenim nasljednim stanjima izloženi su većem riziku.

Rizik od puknuća i cerebralnog krvarenja postoji kod svih vrsta cerebralnih aneurizmi. Postoji oko 10 prijavljenih ruptura aneurizmi godišnje na svakih 100 000 ljudi, što je oko 27 000 ljudi godišnje u Sjedinjenim Državama). Najčešće aneurizma pogađa ljude u dobi između 30 i 60 godina.

Puknuću aneurizme također mogu olakšati: hipertenzija, zlouporaba alkohola, ovisnost o drogama (posebno upotreba kokaina) i pušenje. Uz to, stanje i veličina aneurizme također utječu na rizik od puknuća..

Ruptirana aneurizma

Kad pukne aneurizma, javlja se oštra i vrlo jaka glavobolja. Pacijent to može opisati kao najgoru glavobolju koju je ikad doživio..

Uz to, puknuće moždane aneurizme mogu biti popraćene:

  • gubitak svijesti
  • zamagljen vid ili diplopija (dvostruki vid)
  • povraćanje
  • mučnina
  • fotofobija
  • ukočeni vrat
  • obješeni kapci
  • konvulzije

Neeksplodirana aneurizma ne manifestira se ni na koji način dok se, dok raste, ne stisnu obližnji živci. U tom se slučaju mogu pojaviti različiti simptomi, uključujući poremećaje vida, bolove u očima, paralizu ili utrnulost lica..

Dijagnostika

Uz asimptomatski tijek, cerebralne aneurizme obično postaju slučajni dijagnostički nalazi koji se pronalaze prilikom pregleda pacijenta iz drugog razloga. Kada se pojave klinički simptomi, dijagnosticira se cerebralna aneurizma na temelju postojećih neuroloških simptoma, kao i podataka iz instrumentalnih studija, koje uključuju: RTG lubanje; snimanje mozga putem računala ili magnetske rezonancije; Rendgenska ili magnetska rezonanca angiografija.

Konačna dijagnoza aneurizme cerebralnih arterija, utvrđivanje njene lokalizacije, veličine i oblika moguće je samo uz pomoć angiografije koja se izvodi čak i u akutnom razdoblju moždanog udara. U nekim slučajevima informativna je računalna tomografija glave s pojačanim kontrastom..

Osnovne dijagnostičke metode:

Angiografija. Ovo je rendgen žila mozga u kojem se koriste kontrastna sredstva.

CT (računalna tomografija). Ova metoda se smatra najboljom. Bezbolno je, brzo, neinvazivno, pomaže pronaći leziju, a u slučaju puknuća - utvrditi veličinu krvarenja.

CT angiografija. Razlikuje se od CT-a ubrizgavanjem kontrastnog sredstva.

MRI (magnetska rezonancija). MRI koristi snažno magnetsko polje i radio valove za hvatanje slike mozga.

Analiza likvora. Provodi se ako postoji sumnja da je aneurizma pukla. Pacijentu se ubrizgava lokalni anestetik.

Liječenje

Vodeća metoda liječenja aneurizme je operacija. Uklonit će sam oblik i vratiti cjelovitost žila..

Operacija je jedina učinkovita metoda za liječenje cerebralnih aneurizmi. Ako je veličina defekta veća od 7 mm, tada je obavezno kirurško liječenje. Hitna operacija potrebna je za pacijente s puknutom aneurizmom. Moguće su sljedeće vrste kirurške intervencije:

Izravna mikrokirurška intervencija (trepanacija mozga i uklanjanje pečata izravnom kirurškom metodom)

Endovaskularna kirurgija (visokotehnološka metoda, omogućuje uklanjanje aneurizme bez kraniotomije)

Medicinska korekcija (kako bi se spriječilo pucanje aneurizme)

Vrsta kirurške intervencije u velikoj mjeri ovisi o težini bolesnikova stanja; u teškim situacijama nemoguće je učiniti bez kraniotomije.

Prevencija

S tim u vezi, stručnjaci utvrđuju niz preporuka koje mogu spriječiti razvoj patologije:

  • Uklonite loše navike: pušenje, alkohol i droge.
  • Potrebno je liječiti arterijsku hipertenziju i neprestano pratiti razinu krvnog tlaka.
  • Prehrana bi trebala biti racionalna uz smanjenje potrošnje kuhinjske soli. Iz proizvoda treba izuzeti sve masne, slane, dimljene, s puno začina i začina.
  • Redovito vježbanje, posebno kardio, pomaže u održavanju visoke razine zdravlja.
  • U prisutnosti dijabetes melitusa i drugih somatskih bolesti, potrebno je kontrolirati njihov tijek i slijediti imenovanje liječnika.

Povezani unosi:

  1. Poremećaji erekcije kod muškaracaKada se prvi simptomi erektilne disfunkcije pojave kod muškarca.
  2. Apsces mekog tkivaApsces kože je češći intradermalni upalni proces uzrokovan bakterijskom florom.

Autor: Levio Meshi

Liječnik s 36 godina iskustva. Medicinski bloger Levio Meshi. Stalni pregled gorućih tema u psihijatriji, psihoterapiji, ovisnostima. Kirurgija, onkologija i terapija. Razgovori s vodećim liječnicima. Recenzije klinika i njihovih liječnika. Korisni materijali o samoliječenju i rješavanju zdravstvenih problema. Pogledajte sve unose Levio Meshi

Liječenje i operacija uklanjanja cerebralne aneurizme: rizici i posljedice

Aneurizma je patološka formacija u obliku lokalnog širenja krvne arterije mozga zbog slabe, neelastične, razrijeđene krvožilne stijenke. Bolest je ozbiljna i može biti fatalna. Opasno je puknućem žile na mjestu širenja, nakon čega dolazi do subarahnoidnog ili intracerebralnog krvarenja.

Aneurizma na rezultate angiografije.

Do trenutka krize bolest se može razvijati asimptomatski, ponekad davati blage neurološke simptome, koje se lako može zamijeniti s drugim neopasnim bolestima. Često osoba ne pretpostavlja da u glavi ima "bombu" koja se godinama "skriva", ali može puknuti svakog trenutka. Nakon što posuda pukne i iz nje istječe krv, ispunjavajući strukture mozga, aneurizma se već očituje u punoj snazi. Temeljni znakovi krvarenja koje su se dogodile su iznenadna, jaka glavobolja i gubitak svijesti. Nažalost, kasno pružanje medicinske pomoći obično završi tragedijom..

Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češća kod mladih (20-45 godina) i sredovječnih ljudi (45-60 godina). Opći postotak morbiditeta u odrasloj populaciji kreće se od 0,3% do 5%, a kod djece su aneurizme vrlo rijetka pojava. Prema statistikama, zbog iznenadnih cerebralnih krvarenja uslijed aneurizmi, 30% -50% ljudi umire, 15% -30% postaje invalidima i samo oko 20% se vraća u relativno normalnu radnu sposobnost. Da, brojke su razočaravajuće, ali ranom dijagnozom i pravodobnim liječenjem čak i tako zastrašujući fokus u mozgu može se uspješno neutralizirati.

Što može utjecati na stvaranje vaskularne aneurizme, koje je vrste, kako spriječiti tragediju, važno je da svi znaju o tome. Dakle, idemo na glavnu stvar u detalje..

Razlozi za razvoj aneurizmi

Nepovoljni čimbenici koji povećavaju rizik od ozbiljne bolesti posljedice su određenih patologija i načina života, a to su:

  • bilo kakve bolesti vezivnog tkiva (utječu na žile, čine ih slabim i neelastičnim);
  • arterijska hipertenzija i hipertenzija (visoki krvni tlak povećava opterećenje vaskularnih formacija, što dovodi do prekomjernog rastezanja njihovih zidova);
  • ovisnost o pušenju, alkoholu, drogama (pod utjecajem otrovnih tvari aktivno se uništavaju krvožilna tkiva, što je preplavljeno pojavom aneurizme, brzim povećanjem volumena i poticanjem puknuća);
  • mehanička oštećenja (trauma glave), izazivajući funkcionalne i degenerativne promjene u cerebralnim arterijama;
  • aterosklerotske i zarazne pojave (meningitis, gljivična infekcija, endokarditis, itd.), od kojih kvaliteta arterijske komponente mozga jako pati;
  • intrakranijalne novotvorine benignog ili malignog oblika (krše čvrstoću krvožilnih zidova, mogu ubrzati puknuće postojeće aneurizme).

Za stvaranje cerebralnih aneurizmi često je kriv genetski faktor. Treba hitno pregledati vas i sve članove obitelji ako se zna da je netko od vaših neposrednih rođaka povezan s ovom dijagnozom.

Klasifikacija cerebralnih aneurizmi

Vaskularne aneurizme mozga u neurokirurgiji obično se klasificiraju prema njihovom mjestu, obliku, veličini i broju komora u formaciji. Razmotrimo svaki parametar.

  1. Na lokalnoj osnovi, patološka izbočina je:
  • prednja moždana / vezna arterija (javlja se u 45% slučajeva);
  • unutarnja podjela karotidne arterije (u 30%);
  • srednja moždana arterija (20%);
  • vertebrobazilarni bazen (4-5%);
  • mješoviti tip - istodobno su zahvaćena 2 ili više dijelova vaskularne mreže (više žarišta dijagnosticira se u 10% bolesnika, dok preostalih 90% ima jednu aneurizmu).
  1. U pogledu oblika, aneurizmična povećanja dijele se na:
  • vrećasti (sakularni) - najčešći tip formacija (98%), više nego drugi skloni perforaciji;
  • fusiform (fusiform) - manje agresivan i rijedak tip formacija, u strukturi svih aneurizmi je samo 2%;
  • piling - nastaje u međuslojnom sloju krvožilnog zida koji je nastao zbog labave veze njegovih slojeva, gdje krv ulazi pod pritiskom (u arterijama baze mozga razvijaju se u najizoliranijim slučajevima).
  1. Veličina ispupčenja arterijskog zida može biti:
  • beznačajan ili mali - do 4 mm;
  • normalno ili srednje - 5-15 mm;
  • velika - 16-24 mm;
  • div - od 25 mm i više.
  1. Aneurizma se razlikuje po broju komora:
  • jednokomorni - sastoji se od jedne komore (tipična struktura);
  • višekomorni - njegov rast događa se stvaranjem nekoliko šupljina.

Stručnjaci su utvrdili obrazac razvoja patologije kod odraslih muškaraca i žena. Muška vjerojatnost pati od njega 1,5 puta manje od ženske populacije. U djetinjstvu, naprotiv, bolest dominira nešto češće kod dječaka nego kod djevojčica (omjer 3: 2). Mladi ljudi imaju istu epidemiologiju.

Shematski prikaz žarišta, ovisno o mjestu.

Simptomi cerebralne aneurizme

Kao što smo ranije primijetili, u većini slučajeva se aneurizma klinički ne manifestira sve dok se ne dogodi akutna faza puknuća. Ali kod velikih veličina, kada fokus ozbiljno pritisne na obližnje strukture i poremeti prijenos živčanih impulsa, obično se osjete neurogeni simptomi. Budući da cerebralna aneurizma ugrožava čovjekov život, važno ju je identificirati u ranim fazama, ali problem je što nikome ne pada na pamet otići u bolnicu bez ikakvih ili minimalnih pritužbi.

Liječnici potiču svaku odraslu osobu, posebno nakon 35. godine, da se barem jednom godišnje podvrgne dijagnozi cerebralnih žila za svoje dobro.

Sada ćemo iznijeti sve moguće kliničke znakove, koji uglavnom počinju uznemirivati ​​opasnim količinama neeksplodiranog defekta, kada su zahvaćeni kranijalni živci:

  • bolovi u području oko očiju, smanjeni ili zamagljeni vid;
  • oštećenje sluha (gubitak, osjećaj buke),
  • promuklost glasa;
  • utrnulost, slabost, bol duž facijalnog živca, obično s jedne strane lica;
  • grč mišića na vratu (nemogućnost dodirivanja prsa s bradom);
  • grčevi skeletnih mišića;
  • slabost u ruci ili nozi;
  • smanjena osjetljivost, oslabljena taktilna percepcija na određenim područjima kože;
  • problemi s koordinacijom;
  • vrtoglavica, mučnina;
  • nerazumna pospanost ili, obratno, nesanica;
  • zaostajanje u pokretima i mentalnoj aktivnosti.

Da biste isključili ili utvrdili patologiju, odmah podvrgnite ciljanom liječničkom pregledu ako primijetite barem jedan simptom!

Posljedice neliječene aneurizme

Ako žila pukne, krv se ulije u mozak, specifičnost kliničkih znakova je specifičnija i izraženija. Patognostički scenarij svojstven aneurizmalnom šoku je sljedeći:

  • iznenadna intenzivna glavobolja koja se brzo širi i doseže užasan vrhunac boli;
  • mučnina, opetovano povraćanje;
  • depresija svijesti različitog trajanja;
  • meningealni sindrom;
  • mogu se pojaviti napadaji koji nalikuju epileptičkim napadajima;
  • ponekad porast ukupne tjelesne temperature, tahikardija, povećanje / smanjenje krvnog tlaka;
  • s masivnim krvarenjem zbog duboke inhibicije u moždanoj kori, osoba pada u komu s oštećenom dišnom funkcijom.

Oni koji su se slučajno našli pored takve žrtve (obični prolaznik, prijatelji ili rođaci), uzmite u obzir! Život osobe sada ovisi o brzini vaše reakcije. Pojava opisanog kompleksa simptoma (glavni znakovi na početku puknuća su prva 3 boda) signal je za neposredni poziv brigade hitne pomoći. Kvalificirani liječnici pružit će odgovarajuću prvu pomoć pacijentu na licu mjesta, odvest će ga u medicinsku ustanovu na cjelovit pregled i primiti hitnu terapiju.

Dijagnostičke mjere

Pregled koji omogućuje dijagnosticiranje cerebralne aneurizme temelji se na korištenju složene dijagnostike. Integrirani pristup omogućit će prepoznavanje bolesti, utvrđivanje uzroka, točnog područja epicentra, broja lezija, vrste, veličine, odnosa s mozgom i drugim arterijama.

Ako ne govorimo o pauzama koje su se već dogodile, već o namjeri pacijenta da bude pregledan kako bi se provjerilo stanje krvnih žila, posjet započinje pozivom na neurologa. Nakon što je temeljito saslušao povijest pacijenta, liječnik provodi opći fizički pregled koji uključuje:

  • palpacija pojedinih dijelova tijela radi prepoznavanja bolnih područja;
  • udaraljke ili udaranje dijelova tijela radi određivanja stanja testiranih unutarnjih organa prema prirodi zvuka;
  • auskultacija, koja pomaže čuti abnormalne zvukove u srcu, karotidna arterija kao neizravni znak aneurizme mozga;
  • standardno mjerenje tlaka, koje vam omogućuje procjenu razine krvnog tlaka u arterijama;
  • procjena brzine otkucaja srca, brzine disanja (često patološka odstupanja ovih parametara ukazuju na displaziju vezivnog tkiva, zarazne procese);
  • neurološki testovi čija je suština proučavanje tetiva, mišića, kožnih refleksa, motoričkih funkcija mišićno-koštanog sustava, stupnja osjetljivosti udova i trupa itd..

Na temelju svih navedenih metoda preliminarne procjene stanja, još uvijek je nemoguće postaviti dijagnozu. Sve ove metode mogu samo hipotetički ukazati na moguću (netočnu) prisutnost ove bolesti kada se otkriju čimbenici rizika. Stoga stručnjak zatim ispisuje upute za osnovne dijagnostičke postupke - prolazak instrumentalnih metoda za vizualizaciju struktura mozga. Provode se na posebnim uređajima:

  • računalna tomografija (CT);
  • snimanje magnetskom rezonancom (MRI);
  • cerebralna angiografija.

Standardna angiografija je najpristupačnija za pacijente koji žele proći početni preventivni pregled. Njegova je točnost, naravno, niža od one koja obećava CT i MRI. Međutim, angiografsko ispitivanje također se prilično uspješno nosi sa zadaćom identificiranja aneurizmi, uključujući pružanje informacija o mjestu, vrsti i opsegu širenja. No za pacijente primljene u bolnicu s znakovima puknuća žile ili dugotrajnim krvarenjem, standard dijagnoze je uporaba svih ovih postupaka. Zajedno s njima provodi se elektroencefalografija (EEG) i transkranijalna doplerografija (TCD).

Načela prve pomoći

Prije dolaska liječnika, oni koji su u blizini pacijenta trebali bi mu moći pružiti osnovnu prvu pomoć. Upute za hitne mjere spašavanja života prije liječničkog posjeta jasno su navedene u nastavku..

  1. Položite žrtvu na ravnu površinu, glava mora biti u povišenom položaju. Visok položaj glave pomoći će poboljšati vensku cirkulaciju krvi, sprječavajući tako brzo nakupljanje tekućine u moždanim tkivima i cerebralni edem..
  2. Stvorite uvjete za dobar dotok svježeg zraka na mjestu kliničkog incidenta. I izuzetno je važno osloboditi vrat od stezanja stvari, na primjer, skinuti kravatu, maramicu, otkopčati gumbe na košulji itd. Takva mjera pomoći će u održavanju funkcija cirkulacije krvi i usporiti proces masovne smrti živčanih stanica.
  3. Ako se bolesna osoba onesvijesti, treba provesti provjeru prohodnosti dišnih putova. Glavom zabačenom unatrag, trebate pritisnuti čelo, istodobno protežući donju čeljust, hvatajući bradu odozdo. Otvorivši usta pacijenta, napravite reviziju usne šupljine (prstima) na prisutnost stranog sadržaja, jezik koji tone. Izmjenjive proteze moraju se ukloniti, ako postoje. Da biste spriječili da se osoba zadavi od povraćanja, vratite mu glavu na visoki jastuk okrećući je na bok.
  4. Da biste spriječili moždani edem i smanjili volumen krvarenja, važno je na glavu stavljati ledene obloge (možete koristiti smrznutu hranu, obloge od leda itd.).
  5. Ako je moguće, vrijedi promatrati promjenu krvnog tlaka pomoću tonometra, kao i osluškivati ​​otkucaje srca i nadzirati disanje. Ako je u odsutnosti liječnika osoba prestala disati ili joj je srce prestalo kucati, hitno započnite s reanimacijskim mjerama (umjetno disanje, kompresije u prsima). Bez njih je u ovoj situaciji rizik od tragičnog kraja ogroman..

Nažalost, čak ni sve ove mjere nisu uvijek učinkovite nakon puknuća aneurizme. Nekima smrt dolazi brzinom munje - već u prvim minutama. No bez posebne medicinske opreme i profesionalnog znanja teško je razumjeti što se događa u tijelu. Stoga je vrijedno ne izgubiti samokontrolu i vjeru u rezultat. Nastavite se neprestano boriti za život sve dok pacijent osobno ne bude predan stručnjacima.

Operacija uklanjanja cerebralne aneurizme

Medicinsku tehniku ​​(kiruršku ili ne-kiruršku) određuju liječnici uskog profila pojedinačno na temelju dijagnostičkih podataka. Za male aneurizme koje ne napreduju mogu se predložiti konzervativne taktike. Njihova je svrha smanjiti potencijal rasta obrazovanja, smanjiti rizik od puknuća i ublažiti neurološke simptome. Neinvazivna terapija pruža pacijentu kvalitetne lijekove koji pružaju potporni učinak zbog:

  • vazokonstriktorna sredstva;
  • kardiotonisti s antihipertenzivnim učinkom;
  • antiepileptički lijekovi;
  • tablete protiv bolova;
  • dopaminolitici (za povraćanje, mučninu).

Male aneurizme koje se ne mogu operirati zahtijevaju stalno praćenje. Istodobno, stručnjaci upozoravaju da ih se nije moguće konzervativno riješiti. Stoga je glavni pristup uklanjanju bolesti i njezinih posljedica neurokirurško liječenje, odnosno vrsta operacije na problematičnoj žili mozga..

S lijeve strane je stanje prije operacije, s desne strane - nakon.

Izbor vrste kirurške intervencije ovisi o indikacijama, mjestu, integritetu, anatomskim značajkama vaskularne aneurizme, općem stanju pacijenta, stupnju ugroženosti života i tehničkim mogućnostima neurokirurškog centra. Intervencija se može izvesti prema jednoj od kirurških taktika.

  1. Endovaskularna kirurgija - mikrokateter se umetne u šupljinu žile (iznutra) perkutanim pristupom (bez otvaranja lubanje) pod rentgenskom kontrolom radi ugradnje vaskularnog stenta ili zavojnice. Uređaji u potpunosti ili u potpunosti "isključuju" arteriju iz krvotoka. S vremenom se aneurizma trombozira i smanjuje.
  2. Mikrohirurški (otvoren pod kontrolom mikroskopa) - izvodi se ekonomična kraniotomija, nakon čega slijedi izolacija noseće arterije i začepljenje primjenom štipaljke na dnu vrata aneurizme. Isecanje (na vrhu posude) omogućava stiskanje aneurizmičnog vrata, čime se eliminira vaskularni defekt iz krvotoka i minimizira vjerojatnost njegovog puknuća.

Video operacije za endovaskularno liječenje neurovaskularne aneurizme mozga:

I terapijske i profilaktičke operacije i intervencije za puknuće aneurizme složeni su intraoperativni postupak koji zahtijeva najveće iskustvo mikrokirurga, nevjerojatno vladanje novim neurokirurškim tehnologijama i besprijekoran komplet operativne jedinice..

Video otvorene akcije uklanjanja:

Češka je jedna od rijetkih zemalja na svijetu u kojoj su savladane i usavršene tehnike minimalno invazivne moderne neurokirurgije mozga, postoperativno upravljanje pacijentima je na nadmorskoj visini. Češki neurokirurzi izvode manipulacije s preciznošću nakita čak i na teško dostupnim mjestima mozga, ne pribjegavajući agresivnim otvorenim tehnikama. Imajte na umu da su troškovi neurokirurgije i rehabilitacije u Češkoj nekoliko puta niži nego u Njemačkoj i Izraelu.

Što učiniti ako je teško disati s alergijama

Biokemijski test krvi u odraslih: prijepis, norma u tablici